Мы в социальных сетях

Управление блогом

Послеоперационная реабилитация детей после операции КИ – часть 2

Dr. rer.biol. hum. Bodo Bertram Berlin     –    PORA Live Online Seminarreihe 2015

часть1

Предпосылки для развития речи на основе слуха
Кохлеарный имплант является в некоторой степени фундаментом для развития речи на основе слуха глухими детьми или детьми с высокой степенью нарушения слуха.

«Речь зависит от слуха.
Слух предшествует речи.
Выражение следует за впечатлением.
Говорение следует за восприятием или усвоение речи.
Чудо обучения речи начинается со слуха».
(W. u. J. Butzkamm, 1999, 47)

По отношению к ребёнку, имеющему кохлеарный имплант, ставятся следующие условия:

  • Программа речевого процессора требует постоянного и подобающего контроля, и, при необходимости, новой настройки, которая соответствует актуальной слуховой способности ребёнка. Эта процедура помогает улучшить и стабилизировать послеоперационное качество слуха при помощи кохлеарного импланта.
  • КИ нужно носить включенным во время бодрствования ребёнка.
  • Слух для ребёнка приятен – настройка программы не громкая.
  • Вся система КИ находится в безупречном рабочем состоянии.
  • Необходима ежедневная проверка безупречного функционирования КИ-системы, также в течение дня; в особенности, у детей с множественными нарушениями.
  • Особенно при слуховых упражнениях ребёнок должен находиться в тихом месте.
  • В повседневной жизни (детский сад, школа) ребёнок не должен подвергаться сильному шуму, т.к. из-за этого может быть значительно нарушено восприятие полезного звука = речи.
  • Предлагаются многие возможности слухового опыта, особенно, естественный речевой диалог с родителями, братьями, сестрами и другими значимыми для ребёнка взрослыми.

Процесс обучения слышанию
Собственное поле деятельности ребёнка, игра, а также стремление к исследованию и пониманию его непосредственной окружающей среды посредством самостоятельного действия, предлагает ему бесконечные возможности освоения, познавания и различать различные акустические явления своего непосредственного окружения.
В этом процессе он также постепенно развивает речь во всех её аспектах.
Таким образом игре, обучению мимоходом, а также речевому диалогу с ребёнком отводится решающее значение.
Именно поэтому нужно уступать естественному стремлению ребёнка в игровой деятельности, в активном занятии и взаимодействии с вещами его непосредственного окружения, в движении и обучении. Он исследует, изменяет и регулирующе вмешивается в свой мир и постигает его в прямом смысле этого слова. Он создает мир, в котором с его точки зрения возможно всё. И так как ему постоянно хочется знать больше, он будет все больше и больше спрашивать. Он вживается в разнообразнейшие роли и занимается ими с большой энергией. Баловство и движение тренируют тело и собственное восприятие. Обучение слышанию бессознательно интегрируется естественным образом во все действия ребёнка. И так с утра до вечера.
Таким образом способности восприятия и слуха, слухового внимания и памяти, слуховой локализации, обучения и понимания слушанию, слуховой дискриминации и восприятия речи приобретаются между делом.
Предоставить свободу действий, давать время, учиться решать мелкие конфликты в игре с другими, соразмерное побуждение, поддержка и поощрение в сочетании с адекватным уровнем внимания и защищенности, очень благотворны для психического состояния ребёнка. Помимо разнообразного самостоятельного опыта в повседневной жизни, этому развитию также способствуют целенаправленные игровые упражнения для слуха. Практический опыт работы с детьми, имеющими кохлеарные импланты, показал, что уже в начальной стадии обучению слуху с кохлеарными имплантами эти упражнения необходимы и очень полезны.
Таким образом детям должно быть открыто лёгкое и осторожное вхождение в мир слышания
Эти игровые упражнения показывают нам, может ли слышать ребёнок и как он слышит. Ребёнку в свою очередь они передают при чутком педагогическом руководстве, уверенность в себе и доверие к новому способу слышания и обращении с ним.
Но также это означает предоставление для этого ребёнку всех возможностей в течение дня и развивать слух ведущим органом чувств. Тем не менее, ребёнок, имеющий кохлеарный имплант, остается слабослышащим и должен справляться со многими сложными акустическими ситуациями в повседневной жизни, которые у нормально слышащего ребёнка не всегда вызывают трудности (особенно слышание в шуме). Такие нагрузки представляют дополнительные физические и психические трудности для ребёнка, которые не следует недооценивать.

Развитие речи, основанное на слухе
Родителям и специалистам для начала нужно учитывать тот факт, что:

  • дети с кохлеарными имплантами, как правило, учатся слышать с опозданием; иногда только после нескольких лет глухоты или нарушения слуха высокой степени.
  • как правило, у них нет никакого или только рудиментарный слуховой опыт.
  • они совсем не умеют или очень плохо умеют говорить. Им нужно учиться раскодировать электрические возбудители сказанного, т.е. распознавать их как речь.
  • прежде чем программу речевого процессора можно считать относительно стабильной, необходим соответствующий промежуток времени для набора послеоперационного слухового опыта.
  • гарантию превосходного качества послеоперационного слуха при помощи кохлеарного импланта дают непрерывные технические осмотры всей КИ-системы и проверка программы речевого процессора.
  • детям требуется много времени, чтобы они без стресса и давления обучались слышанию и речи соответствующим и подходящим им образом.

Обучение слышать требует соответствующего времени. «Обработка услышанного подлежит физиологическому и функциональному процессу созревания, в течение которого центральная слуховая система расширяется и раскрывается». (Bauer 1988, Klinke 1990)
Диллер указывает на следующее предположение: «При большой пластичности головного мозга новорожденных можно исходить из того, что в случае глухоты, связанной с улиткой, ранняя кохлеарная имплантация может дать ребёнку возможность использовать новые, электрически стимулированные слуховые импульсы для естественного развития слуха и речи». (Diller 1997)
Слышащие дети стартуют в развитие речи с более хорошими предпосылками. Слышащий ребёнок с самого рождения имеет достаточно времени для обучения слушанию. Прежде чем маленький ребёнок начнет говорить и понимать речь, он достигает значительных успехов в слуховом восприятии. Он мог собрать основные или важные акустические впечатления и переживания из своего непосредственного окружения.
По Линднеру (1991, 152-156), таким образом ребёнок располагает следующим: слуховое восприятие включает в себя ряд подобластей, которые позволяют ребёнку воспринимать различные слуховые впечатления повседневной жизни, упорядочивать их и осознанно обрабатывать. На основании передачи слуха при помощи кохлеарного импланта теперь возможно «подтолкнуть» работу слуха на уровне центральной нервной системы. Посредством целенаправленного терапевтического вмешательства следующие навыки должны быть развиты и выучены:

  • слуховое внимание,
  • слуховое восприятие,
  • слуховой отбор (различие полезных и мешающих шумов, образа и фона),
  • слуховое восприятие и различение звуков и других звуковых явлений,
  • слуховой механизм обратной связи (ребёнок постепенно учится распознавать произведённые собой или другими людьми звуки, а также шумы, исходящие от объектов его непосредственного окружения),
  • контроль за собственным голосом относительно высоты, длительности, громкости, ударения,
  • разделение речи.

Тесно связанное развитие слуха, говорения, речи, а также познаний (таких как символизация, классификация, память, мышление) является ключевой сферой комплексной терапевтической поддержки детей с КИ и ведёт с нейрофизиологической точки зрения к нейронным изменениям в различных отделах головного мозга.
Способность к осознанному слуху с помощью импланта требует определённого времени. Даже нормально слышащий ребёнок не с самого начала обладает такой способностью. Для этого ему необходимы разнообразный опыт и практика. В течение первого года жизни он проходит метаморфозу от рефлекторного к осознанному слуху. Уже один этот факт дает понять, что в особенности детям с нарушением слуха, имеющим кохлеарный имплант, требуется больше времени для развития этой способности, особенно когда они начинают слышать с опозданием и при более сложных условиях. Прислушиваться к звукам и тонам, слушать и не слушать, узнавать, что означает тишина – это основные способности чувства, которые должны быть выучены и познаны.
«Со способностью человека выбирать конкретные акустические сигналы и подавлять другие связана способность формировать акустическую среду в соответствии со своими потребностями и в некоторой степени изменять имеющуюся объективность данности. Акустическая среда является полем, в котором слушатель решает, что является важным и должно быть услышанным и что является неважным и может быть подавлено и пропущено мимо ушей. На этом важном этапе слуховой анализатор ребёнка становится инструментом субъективного выбора акустических сигналов и, таким образом, инструментом сортировки, оценки и взвешивания информации» (см. Lindner, ebenda)
В этой связи следует помнить, в частности, о том факте, что с начальной установкой речевого процессора будет создана далеко не стабильная и окончательная программа. Это робкие и осмотрительные первые шаги в мир слуха.

Дальнейшие корректировки, целью которых является постоянно улучшающееся послеоперационное качество слуха детей, неизбежны. С возрастающим слуховым опытом дети могут лучше предоставить более точную информацию о своих слуховых впечатлениях. Важное значение имеют также акустические условия, в которых происходит слышание и восприятие речи. Фоновый шум, т.е. фон и побочные шумы, способность слушания носителя кохлеарного импланта, а также интенсивность, четкость и скорость речи партнера по диалогу существенным образом влияют на то, будет ли сказанное хорошо понято.

Опыт работы с детьми, имеющими кохлеарные импланты, показывает, что кохлеарный имплант делает возможным структурированное восприятие речи. Он генерирует из электрически навязанных электрических возбудителей качественные примеры артикуляции и приводит, таким образом, к хорошей речевой моторике, в особенности у детей, получивших КИ в очень раннем возрасте. Очевидно кохлеарный имплант передает также и просодические особенности речи. Впечатляющим образом это демонстрируют дети, говорящие на диалекте.
Для того, чтобы в полной мере воспользоваться техническими возможностями передачи речи посредством КИ, детям, имеющим имплант, с самого начала требуется естественная речь.
С этим связана задача, улавливать все звуковые проявления (вокализацию) ребёнка, расширять их (её) и обрабатывать. Таким образом, дети будут шаг за шагом учиться, проявлять себя в разговорной речи, и их будут поощрять вступать в диалог в своей социальной среде. И они постепенно учатся тому, что их звуковое проявление (вокализация) вызывает речевую реакцию собеседника.
Требуются родители и врачи, которые готовы с большой интенсивностью заняться этим, которые уделяют детям время, прислушиваются к ним, поддерживают и поощряют их в использовании речи во всех предлагаемых естественных случаях.
Важно отметить, что даже слышащие дети сначала различают звуки на слух, прежде чем они сами их целенаправленно издают. Слышание дифференцируется более тонко, чем говорение. Они понимают, как правило, больше, чем поначалу могут сказать (см. W. и J. Butzkamm 1999 ebenda).

После настройки речевого процессора для родителей и врачей является полезным непрерывное документирование того, насколько уверенно слышат дети, на какие акустические сигналы они реагируют, есть ли и какие звуки они издают и имитируют.
Важно заметить, когда они используют первые слова и когда они их употребляют осмысленно и по ситуации.
Впоследствии прохождение этого пути еще раз – это увлекательный и волнующий процесс.
Сопровождение развития при помощи видеокамеры оказывается чрезвычайно ценным и показывает детям и родителям много лет спустя, какая огромная дистанция была совместно преодолена.

Овладение слухом, речью и языком у слабослышащих детей с КИ в основном проводится на основе развития речи нормально слышащих детей. В тоже время находят применение сурдопедагогические и логопедические аспекты, поскольку индивидуальные требования варьируются от ребёнка к ребёнку. Основной предпосылкой для развития хороших навыков речи является речевое поведение в диалоге родителей, терапевтов, учителей и воспитателей. Стремление, опираясь на слух, инициировать эмоционально выраженный и для ребёнка мотивирующий диалог является тем, что учитывает текущее состояние речевого развития ребёнка и шаг за шагом продвигает его вперед.

Готовность родителей слушать и давать осмысленные ответы ведёт уже очень рано, когда младенец учится понимать речь и учит первые слова, к общению наподобие диалога. Так родители используют дидактически адаптированный регистр речи с ограниченным словарным запасом, чёткой артикуляцией, простой фонологической структурой, а также простыми синтаксическими блоками. Особенно «приспосабливание материнской манеры говорить ориентируется в первую очередь на уровень восприятия речи ребёнком и тем самым делает возможным и поддерживает развитие понимания речи».(Papousek 1994, 172)
При раннем взаимодействии «мама-ребёнок» мать подхватывает любое поведение ребёнка.
Таким образом, сначала возникает ситуация псевдо-диалога (Schaffer In: Hampf; Szagun 2000). Только в процессе дальнейшего развития возникает диалог в прямом смысле взаимного обмена информацией. «Ребёнок постепенно понимает, что его поведение имеет коммуникативную ценность и, следовательно, может намеренно использовать для оказания влияния на поведение других и преследовать свои собственные цели.»(Hampf; Szagun 2000,164)

Таким образом с самого начала и с ребёнком, имеющим кохлеарный имплант, все действия помещаются в речевой контекст, и выше упомянутые речевые стратегии должны быть терапевтически грамотно использованы. Нужно помнить, что развитие речи связано с комплексом всех органов чувств.
С точки зрения нейрофизиологии, первый этап в онтогенезе развития речи слышащих детей характеризуется следующими особенностями:
„В центральных структурах ребёнка из связи между первичным восприятием, анализом-синтезом, сохранением акустических сигналов, визуальной обработкой названного объекта (включительно кинестетических сигналов моторики глаза) и сложными импульсами формируется моторное действие, причём постоянно подключаются элементы памяти. На следующих этапах развития речи неважно, что во всех процессах происходит ограничение и сужение межнейронных соединений, чтобы уточнить и стабилизировать их течение. Речь – организация представления окружающего мира в мозге человека. Её развитие нужно понимать как функцию сложного взаимодействия описанных структур мозга“. ( Pickenhain 1992)

Слух, речь, язык и познание развиваются по D. Pollack ( 1985, 237) не независимо, а напротив, обуславливают взаимодействие друг с другом.
Нужно учитывать ещё ограниченную вначале способность слуха ребёнка с кохлеарным имплантом, его едва имеющиеся артикуляционные навыки и его ограниченную или ещё не появившуюся речь. Поэтому нужно включать неречевые, доречевые и речевые аспекты в общение с ребёнком. Это необходимая и, пожалуй, интуитивная способность родителей и терапевтов подстраивать тембр, темп речи, артикуляцию и построение фраз обеспечивает общение и позволяет быть понятными ребёнку. Это стремление для них является преобладающим над другими.
Если они это делают хорошо, они играют со своим голосом, имитируют звуковую модель своего ребёнка и используют типичные мелодические жесты. Они служат для побуждения, для пробуждения внимания и зрительного контакта. Вокализация служит для успокоения, подражания, отвлечения и поощрения.

«Сохранение естественного общения, следование теме ребёнка и разговор о вещах, которые приковывают его внимание, эмоционально окрашенная мелодия речи, акцентирование, повышенный тембр, контраст силы звука, выделение значимых слов, семантически-синтаксическая вариабельность, формальное и содержательное расширение детских высказываний, а также многообразные повторения содействуют приобретению родного языка устойчивым и позитивным образом».(Szagun 2006, 12-13)

Print Friendly, PDF & Email

Leave a Reply

 

 

 

You can use these HTML tags

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>