Язык/Sprache

Категории/Kat.

Мы на Facebook

М.3 Раннее слухопротезирование

Текст представлен без иллюстраций. Полный текст с иллюстрациями можно скачать в формате pdf M. 3 ru

Модуль 3 – Cлухопротезирование детей раннего и младшего дошкольного возраста

Автор: Андреа Бонерт

Перевод: Эльвира Крамер

Введение

Глава 1 – Особенности слухопротезирования в детском возрасте

  • Cлуховая ситуация
  • Анатомические особенности/ ушной вкладыш
  • Передаточная функция наружного уха
  • Алгоритмы настройки
  • Выбор слухового аппарата
  • Контроль эффективности

Контрольный тест

Глава 2 – Пользование слуховыми аппаратами

  • Проверка функциональности слуховых аппаратов
  • Выявление и устранение неисправностей

Контрольный тест

Глава 3 – Особенности слухопротезирования кохлеарными имплантатами в детском возрасте

  • Принцип действия кохлеарного имплантата
  • Показания
  • Монауральное/бинауральное слухопротезирование
  • Бимодальная стимуляция

Контрольный тест

Глава 4 – Пользование системой кохлеарного имплантата

  • Проверка функциональности системы кохлеарного импланта
  • Выявление и устранение неисправностей

Контрольный тест

Глава 5 – Системы FM

  • Что такое система FM?
  • Показания
  • Проверка функциональности системы FM
  • Выявление и устранение неисправностей

Контрольный тест

Литература


Введение

Возможности и границы слухопротезирования раннедетских нарушений слуха определяются не только временем установления диагноза, но и качеством слухопротезирования. Для детей с врожденным нарушением слуха или нарушением слуха, приобретенным в раннем возрасте, слуховой опыт в первые годы жизни имеет решающее значение.

От него зависят как неврологические процессы созревания, развитие способности к слуховому восприятию, так и к овладению речью.

Поэтому в течение этих чувствительных фаз постнатального созревания слуха нормальное развитие возможно только при достаточной акустической стимуляции. Если эти фазы проходят невостребованными, то это влечет за собой тяжелые последствия для слухоречевого развития детей. Целый ряд исследований (Робиншоу (Robinshaw), 1995; Апуццо и Йошинага-Итано (Apuzzo und Yoshinaga-Itano), 1995 г.) показали, что у детей с тяжелой степенью тугоухости, прошедших слухопротезирование до завершения первых 6 месяцев жизни и получивших соответствующие реабилитационные мероприятия, развитие речи может соответствовать нижней границе возрастной нормы. В овладении речью они превосходят детей, у которых нарушение слуха было выявлено позднее и в результате прошедших слухопротезирование в более старшем возрасте (Йошинага-Итано, 2001 г.).
Ричард Зеевальд однажды сказал: „Дети – это не маленькие взрослые“. При этом он имел в виду, что аудиологические методы, разработанные для слухопротезирования взрослых, нельзя бездумно применять для слухопротезирования детей. Слухопротезирование детей раннего и младшего возраста по многим пунктам значительно отличается от слухопротезирования взрослых. Эти особенности должны обязательно учитываться в каждом отдельном случае. В настоящее время существуют методы, разработанные специально для детского слухопротезирования и позволяющие проводить детское слухопротезирование уже в течение первого полугода жизни ребенка.

В следующих главах будут рассматриваться как особенности слухопротезирования (слухопротезирование слуховыми аппаратами, слухопротезирование кохлеарными имплантатами, дополнительное обеспечение системой FM), так и пользование техническими средствами слухопротезирования для возраста от 0 до 3 лет. Приведенные здесь советы и рекомендации должны помочь Вам в Вашей работе увереннее обращаться с ребенком с ограниченными возможностями по слуху.

Содержание


Глава 1 – Особенности слухопротезирования в детском возрасте

Цель обучения:

Благодаря скринингу слуха новорожденных, благодаря модернизированным электрофизиологическим методам диагностики и огромному прогрессу в технологии слуховых аппаратов, за последние годы шансы слабослышащих детей значительно улучшились. В следующей главе будет представлено, по каким аспектам слухопротезирование в раннем и младшем детском возрасте отличается от слухопротезирования взрослых, и почему так важно применять методы, разработанные специально для детей.

1.1 Слуховая ситуация

Слуховые ситуации в младенческом возрасте отличаются от слуховых ситуаций взрослых. При обращении к маленьким детям, они в большинстве случаев находятся на руках, на груди или коленях матери. Большую часть дня младенцы лежат. Они еще не могут контролировать положение головы. Это может очень сильно затруднить ношение слуховых аппаратов без возникновения обратной связи. С возрастом слуховые ситуации для детей меняются. При возрастании мобильности (подвижности) ребенка все чаще возникают самые разные слуховые ситуации. Если на первом году жизни на переднем плане стоит широкополосная передача частот из ближней акустической зоны ребенка, то, как только ребенок начинает ходить, расстояния к источнику звука быстро увеличиваются. С возрастающим расширением радиуса детских активных действий изменяются и требования к техническим характеристикам слуховых аппаратов.

1.2 Анатомические особенности/ ушной вкладыш

Анатомические параметры детей раннего и младшего возраста также отличаются от взрослых. Ушная раковина и слуховой проход состоят из очень эластичной ткани. Сам слуховой проход короче и более выпрямлен. Поэтому прием звука происходит у маленьких детей через более короткие слуховые проходы, которые трансформируют давление звуковых волн до более высоких частот, чем у взрослых.

Рис. 1: Слуховой проход взрослого и слуховой проход ребенка

Вследствие этих особых анатомических параметров и отсутствующего контроля положения головы именно в первые месяцы жизни ношение слуховых аппаратов без возникновения обратной связи часто затруднено. Слуховые аппараты очень часто свистят. Это неприятно как для близких людей ребенка, так и, в зависимости от степени тугоухости, для самого ребенка. Чем тяжелее степень тугоухости, тем быстрее возникает обратная связь в виде свиста. Поэтому при снятии слепков и изготовлении отопластики от специалистов требуется большой опыт.

Рис. 2: Отопластика двухмесячного ребенка

Отопластика, другое название – ушной вкладыш, служит, во-первых, для фиксации слухового аппарата к наружному уху, а во-вторых, что самое главное, для акустической передачи усиленного сигнала от динамика слухового аппарата до барабанной перепонки. Очень важно, чтобы ушной вкладыш был подогнан оптимально, это необходимо для того, чтобы обеспечить хорошую акустическую герметизацию, благодаря чему можно предотвратить возникновение обратной связи. Другой задачей отопластики является улучшение акустических характеристик передачи. Этого можно достигнуть с помощью специальных дополнительных отверстий.

Рис. 3: Ушной вкладыш „коготь Мюллера“ – Рис. 4: Ушной вкладыш в ухе ребенка

Изготовление так называемого „когтя Мюллера“ может способствовать снижению вероятности возникновения обратной связи („свиста“) у младенца. Если обратная связь все же возникает, то рекомендуется измерение плотности прилегания вкладыша и повторное изготовление отопластики. Ни в коем случае не нужно снижать усиление слухового аппарата. Это приведет лишь к недостаточной акустической стимуляции. Для изготовления отопластики рекомендуется применение мягких материалов, чтобы ограничить возможность травмирования.

1.3 Передаточная функция наружного уха

Уже в начале 70-х годов ученые-практики Келлер и Бисальски (Biesalski) обратили внимание на то, что у младенцев и маленьких детей объем слухового прохода меньше, чем у взрослого человека, и говорили о том, что это обстоятельство обязательно нужно учитывать при расчете мощности усиления слуховых аппаратов при детском слухопротезировании. В конце 80-х годов Кругер и Рубен также сообщали, что объем слухового прохода у новорожденных может быть в 2-3 раза меньше, чем у среднеcтатистического взрослого человека..

Файгин (Feigin) и его коллеги установили, что разница между уровнем звукового давления, регистрируемого в закрытом слуховом проходе у детей младше 5 лет, и уровнем звукового давления, измеряемого на куплере, значительно превышает соответствующие показатели взрослых.

Так называемый куплер представляет из себя стандартизированный объем слухового прохода взрослого человека и используется в качестве эталона измерения при слухопротезировании. Целый ряд исследований, проведенные в последнее время (Кругер и Рубен, 1987; Бонерт (Bohnert) и др., 2001; Бонерт и Брантцен, 2004; Багатто и др., 2002) подтверждают, что данные измерений, которые можно получить на куплере для взрослых, не дают достаточной информации о возрастных и частотных характеристиках слухового прохода детей раннего возраста. Однако для расчета мощности усиления слухового аппарата эта информация необходима. Большой объем слухового прохода означает, что нужно рассчитывать большее усиление, т.к. уровень звукового давления на барабанной перепонке снижается; маленький же объем слухового прохода приводит к тому, что нужно рассчитывать меньшее усиление, т.к. уровень звукового давления на барабанной перепонке повышается. Если объем слухового прохода ребенка определяется не достаточно точно, а лишь приблизительно на основании среднего объема взрослого (измерение на куплере), то слуховой аппарат может быть настроен либо слишком громко, либо слишком тихо. Если слуховой аппарат настроен слишком громко, то есть вероятность, что ребенок будет отказываться от слухового аппарата, а его остаточный слух не будет защищен должным образом. Если слуховой аппарат настроен слишком тихо, то речевые сигналы могут передаваться не в достаточной мере. По этой причине подбор и настройка слуховых аппаратов для младенцев и детей младшего возраста только на основании показателей куплера взрослых не допустимы. Поэтому необходимо всегда выполнять так называемое измерение RECD (Real-Ear-to-Coupler-Differece), которое при процессе настройки учитывает индивидуальные свойства детского слухового прохода и индивидуальной отопластики (Муди (Moodie) и др., 1994). При измерении RECD в слуховой проход ребенка вводится маленький зонд. Дополнительно в ухо вставляется индивидуальный ушной вкладыш, соединенный с динамиком. После этого проводится измерение. Само измерение длится всего несколько секунд. Данные сохраняются в базе данных и в последствии могут использоваться для настройки слухового аппарата без дополнительного обременения ребенка.

Рис. 5: измерение RECD проводится на 3-месячном ребенке с трисомией 21

Исследования показали, что такие измерения можно успешно проводить, начиная с 2-месячного возраста ребенка. Если провести индивидуальное измерение слухового прохода на ребенке не представляется возможным, то система предлагает средние возрастные параметры для каждого месяца жизни. Эти средние параметры основываются на многочисленных измерениях слухового прохода у детей, начиная с новорожденности.

1.4 Алгоритмы настройки

Для настройки слухового аппарата необходимо иметь данные по частотам. На основании этих данных производится настройка слухового аппарата по программам настройки, разработанным специально для детей. Эти программы настройки называются также алгоритмами настройки. Из всех алгоритмов настройки, имеющихся в распоряжении, требованиям детского слухопротезирования соответствуют методы DSL[i/o] v 4.1, DSL m[i/o] v 5.0 (Зеевальд (Seewald) и др., 2005) и NAL-NL1, NL2. В Германии для детей в основном используется метод DSL. При методе DSL[i/o] учитывается возраст ребенка, тип аудиометрического преобразователя (свободное поле, вставной динамик, наушник), слуховой порог, порог дискомфорта и LTASS (Long-Term-Averaged Speech Spectrum – средний спектр речи за длительное время). Усовершенствованная версия DSL m[i/o] v 5.0, дополнительно к вышеуказанному, учитывает данные аудиометрии электрических реакций (ERA – Electric Response Audiometry), обработанные стандартные данные RECD, компоненты звукопроведения, многоканальную компрессию, целевые кривые как для тихой слуховой ситуации, так и для громкой, а также бинауральную настройку, т.е. настройку на оба уха.
Исходя из аудиометрических данных, прежде всего из параметров слухового порога, специфицированного по частотам, производится предварительная настройка слухового аппарата на основе настроечного алгоритма.
Результаты расчетов из программы настройки (алгоритма) и настроек слуховых аппаратов должны быть перепроверены посредством так называемой SPL-граммы (Sound-Pressure-Level-Output-Diagram).

Рис. 6: SPL-грамма

Порог дискомфорта

Диапазон восприятия речи

Слуховой порог

Диапазон восприятия речи

Слуховой порог в норме

На основании SPL-граммы подтверждается оптимизация передачи среднего спектра речи за длительное время (LTASS), это значит, что в остаточном динамическом диапазоне ребенка с нарушенным слухом воспроизводятся как тихие, так и громкие речевые элементы. Недостаточную передачу, например, тихих или высокочастотных составляющих речи необходимо выявлять и обосновывать их причину.

Рис. 7: SPL-грамма с измерением слухового аппарата

Порог дискомфорта

Диапазон восприятия речи средней громкости в 70 дБ

Порог слуха

Слуховой порог в норме

После первичного слухопротезирования слуховыми аппаратами начинается процесс развития слухового восприятия. Этот процесс очень динамичный и зависит от многих факторов. По этой причине слухопротезирование также должно быть динамичным процессом. Чаще всего этот процесс обозначается как настройка, сопутствующая развитию. Под этим подразумевается однако не тонкая настройка – так называемый „fine tuning“. Целью настройки, сопровождающей развитие, является постоянное обеспечение оптимальных настроек слухового аппарата на протяжении всех этапов развития слуха и речи ребенка. Под тонкой настройкой – „fine tuning“ – понимается оптимизация после первой настройки – „first fit“. Такая тонкая настройка должна проводиться в обязательном порядке, независимо от процесса развития ребенка.

1.5 Выбор слухового аппарата

При выборе слухового аппарата необходимо принимать во внимание различные требования. Чтобы оптимально покрывать сложные и прогрессирующие пороговые процессы, как правило, должны использоваться цифровые слуховые аппараты-заушины, по возможности, с универсальными возможностями регулировки. Слуховые аппараты должны быть прочными и маленькими по размеру, оснащенными вводом для системы FM (беспроводная радиосистема, см. главу 5). Для контроля вероятности обратной связи должны использоваться только менеджеры обратной связи, работающие в противофазном режиме. Здесь надо знать, что всегда после активизации менеджера обратной связи необходимо провести контроль усиления, чтобы удостовериться в том, что слуховые аппараты работают с достаточным усилением. Такие функции слуховых аппаратов как: мультимикрофон, менеджер шумоподавления, менеджер многопрограммности и регулятор громкости – при ношении их ребенком младше 1 года – необходимо отключить. До настоящего времени еще нет достоверных результатов исследований, с какого возраста целесообразно применять адаптивные направленные микрофоны. Однако разработкой этой тематики занимается ряд научно-исследовательских групп.

1.6 Контроль эффективности

По завершению настройки слухового аппарата должна быть представлена SPL-грамма с подтверждением оптимизации передачи среднего спектра речи (LTASS) в остаточный динамический диапазон ребенка. Необходимо убедиться, что тихие элементы речи или высокочастотные диапазоны также передаются в достаточной мере. В рамках наблюдательной и отвлекающей аудиометрии, проводимой визуально, на аудиограмме составляется компенсированная кривая. Она может применяться в качестве теста толерантности и служит для контроля результатов усиления. При этом проверяются изменения в поведении ребенка, например, такие реакции, как поворот головы или взгляд на источник звука, изменения мимики, жестикуляции или дыхания, а также двигательные изменения как ответ на акустическое раздражение в свободном поле и через телефон костной проводимости. Никак не обойтись и без структурированных опросов родителей и использования анкет по наблюдению за ребенком как для родителей, так и для педагогов-специалистов.
В течение первого года жизни ребенка необходимо постоянно проводить следующий контроль:

  • регулярная проверка всех диагностических данных;
  • регулярная проверка данных RECD (соотношение рост/среднее ухо);
  • регулярная проверка настроек слухового аппарата;
  • регулярное проведение „раннего слухоречевого развития“
  • регулярное наблюдение за развитием речи.

Сразу же после подтверждения диагноза должно последовать обращение за компетентной сурдологической помощью с целью регулярного проведения слухоречевого развития. В процессе слухопротезирования необходимо проинформировать родителей об эксплуатации и уходе за слуховыми аппаратами, о комплектации, аксессуарах и дополнительных технических устройствах. По завершению слухопротезирования родителям должен быть выдан „паспорт слухового аппарата“.

Контрольный тест

1.       Чем затрудняется ношение слухового аппарата без возникновения обратной связи?

а) отсутствующим контролем головы и/или плохо подогнанной отопластикой

б) недостаточным контролем головы

в) плохо подогнанной отопластикой

1.       Почему важно измерять объем слухового прохода ребенка?

а) чтобы не допустить избыточной большой или, соответственно, недостаточной стимуляции

б) чтобы не допустить избыточной стимуляции

в) чтобы не допустить недостаточной стимуляции

1.       Каким должен быть слуховой аппарат для ребенка раннего и младшего возраста?

а) по возможности большим, для хорошей передачи сигнала речи

б) по возможности большим, прочным, с защитой батарейного отсека и гибкими функциями регулировки

в) маленьким, прочным, с защитой батарейного отсека и гибкими функциями регулировки

г) маленьким, прочным, с гибкими функциями регулировки

Правильные ответы: 1а, 2а. 3в

Содержание


Глава 2 – Пользование слуховыми аппаратами

Цель обучения

В предыдущей главе Вы получили представление об особенностях слухопротезирования детей раннего и младшего возраста. В этой главе речь пойдет о том, как можно самостоятельно проверить, в рабочем ли состоянии слуховой аппарат, как надеть его ребенку, если он выпал, и что нужно делать в тех случаях, если слуховой аппарат свистит или мигает, если ребенок вдруг перестает реагировать на обращение к нему. Итак, Вы получите ряд советов по повседневному обращению с ребенком, носящим слуховые аппараты.

2.1 Проверка функциональной работы СА

Все слуховые аппараты нуждаются для электропитания в батарейках. В слуховых аппаратах в основном используются воздушно-цинковые батарейки. Ртутные батарейки, применяемые ранее, вышли из употребления по причине сильного загрязнения окружающей среды из-за большого содержания в них тяжелого металла. Воздушно-цинковые батарейки также содержат в себе ядовитые вещества. Но, хотя они не так опасны, как ртутные батарейки, все-таки необходимо обязательно следить за тем, чтобы ребенок не проглотил батарейку по неосмотрительности. Для проверки функциональной работы слухового аппарата положите аппарат на ладонь и включите его. Он должен засвистеть, потому что сигнал, усиленный слуховым аппаратом, поступает в микрофон слухового аппарата повторно и усиливается снова. Если слуховой аппарат не свистит, то необходимо искать неисправность. Необходимо регулярно проверять как трубочки, так и отопластику, потому что в трубочке может образоваться потный конденсат, а ушной вкладыш может загрязниться ушной серой. Функциональность слухового аппарата и ушного вкладыша должна проверяться ежедневно.При надевании слуховых аппаратов необходимо следить за тем, чтобы не перепутать их сторонами. Как правило, для правого и левого уха слуховые аппараты настраиваются индивидуально. Это особенно важно, если нарушение слуха на правом и левом ушах отличается. Поэтому слуховые аппараты должны иметь маркировку. Обычно для правой стороны используется красная маркировка, а для левой – голубая. Так как в отдельных случаях маркировка может быть другой, Вам нужно спросить у родителей, каким образом промаркированы слуховые аппараты ребенка. Включайте слуховые аппараты только после надевания и, соответственно, выключайте их, прежде чем снять, чтобы избежать возникновения свиста обратной связи. Для ребенка так будет приятнее.

2.2 Выявление и устранение неисправностей

Слуховой аппарат не свистит, когда находится на Вашей ладони:

  • Проверьте, включен ли слуховой аппарат.
  • Проверьте мощность батарейки.
  • Проверьте, не засорены ли ушной вкладыш, трубочка или рожок.

Слуховой аппарат свистит, когда надет на ухо ребенка:

  • Если на аппарате есть регулятор громкости, проверьте правильность регулировки.
  • Проверьте, правильно ли вставлен ушной вкладыш. Вероятно, он вставлен в слуховой проход не полностью или между вкладышем и стенкой слухового прохода попали волосы.
  • Проверьте, хорошо ли насажена трубочка-зонд, нет ли на ней микротрещин.
  • Проверьте, не поврежден ли корпус аппарата.
  • Есть вероятность, что отопластика стала мала. Ухо ребенка выросло. В этом случае Вы можете попробовать смазать ушной вкладыш кремом (вазелином или детским маслом). Такой способ поможет только на короткий срок. В этом случае необходимо безотлагательно заказать изготовление нового ушного вкладыша.

Ребенок больше не хочет носить слуховые аппараты или хуже реагирует на обращение к нему:

  • Проверьте электропитание.
  • Проверьте, не перепутаны ли слуховые аппараты местами.
  • Проверьте положение переключателей.

Контрольный тест

1.       Почему необходимо регулярно проверять трубочки и отопластику?

а) чтобы избегать возникновения обратной связи или засорения (закупорки)

б) чтобы они всегда оставались чистыми

в) чтобы избегать закупорки

г) чтобы избегать возникновения обратной связи

1.       Почему нельзя менять слуховые аппараты местами (право/лево)?

а) т.к. в этом случае слуховые аппараты станут слишком громкими

б) т.к. слуховые аппараты будут постоянно свистеть

в) т.к. в этом случае слуховые аппараты станут слишком тихими

г) ребенок будет понимать хуже, т.к. один слуховой аппарат может быть слишком громким, а другой слишком тихим.

1.       Какие элементы питания применяются для слуховых аппаратов?

а) ртутные батарейки

б) аккумуляторы

в) воздушно-цинковые батарейки

г) воздушно-цинковые или ртутные батарейки

Правильные ответы: 1а, 2г, 3в

Содержание


Глава 3 – Особенности слухопротезирования кохлеарными имплантами

Цель обучения

Для того, чтобы ребенку с тяжелой степенью тугоухости дать шансы на хорошее развитие речи, своевременной постановки диагноза и раннего слухопротезирования адекватными слуховыми аппаратами не всегда достаточно. Для детей, у которых функция волосковых клеток в улитке нарушена настолько, что они не могут достаточно разбирать речь даже при помощи мощных слуховых аппаратов, целесообразно слухопротезирование кохлеарными имплантатами. В следующей главе описывается принцип действия кохлеарного имплантата и различия между односторонним, бинауральным и бимодальным имплантационным слухопротезированием.

3.1 Принцип действия кохлеарного имплантата

Кохлеарный имплантат, или сокращенно КИ, преобразует звуковые волны в электрические импульсы и, таким образом, перенимает на себя функцию барабанной перепонки, цепочки слуховых косточек и волосковых клеток. В основном КИ состоит из двух частей: имплантируемой части и наружного речевого процессора. Имплантируемая часть (приемник-стимулятор с электродом) вживляется пациенту в ходе проведения хирургической операции под общим наркозом. Через небольшой надрез за ухом имплантат размещается подкожно и фиксируется к кости черепа. Электрод имплантата вводится в улитку. При вводе электрода учитываются изменения, которые могут проявиться во время роста. Надрез на коже за ухом закрывается. Как правило, после операции остается лишь маленький рубец. Внешняя часть КИ состоит из речевого процессора с микрофоном, блока питания, передаточной катушки и соединительного кабеля. Речевой процессор, так же, как и слуховой аппарат, носится за ухом. В зависимости от производителя и возраста пациента, предлагаются самые различные варианты ношения. С помощью магнита наружная передаточная катушка закрепляется на коже за ухом точно над вживленной катушкой приемника. Сигналы, воспринимаемые микрофоном, преобразовываются в речевом процессоре с помощью компьютерного чипа так, что они в виде электрических импульсов через кожный покров передаются от передаточной катушки на катушку приемника. От катушки приемника эти электрические сигналы передаются к электроду в улитке и оттуда достигают слуховой нерв. Эта стимуляция (раздражение) слухового нерва воспроизводит в мозгу слуховое впечатление. При приеме водных процедур и плавании наружная часть КИ должна сниматься. В случае технического дефекта речевой процессор может быть заменен в любое время. При отказе функции имплантата его замена может быть произведена только хирургическим путем. Энергопитание имплантата происходит снаружи через речевой процессор.

3.2 Показания

Целесообразность КИ рассматривается в том случае, если функция волосковых клеток в улитке внутреннего уха нарушена настолько, что речь разборчиво не воспринимается даже при пользовании очень мощными слуховыми аппаратами, соответственно, ребенок не может ее освоить. Как правило, на протяжении нескольких месяцев после установления диагноза тугоухости у детей раннего и младшего возраста сначала проводится пробный этап со слуховыми аппаратами. Если за это время видимых результатов улучшения слуха и соответствующего речевого развития не наблюдается, то тогда – после завершения необходимой диагностики – имплантируется КИ. Единственным исключением является потеря слуха после менингита. Здесь необходимо действовать быстро, потому что в отдельных случаях может проявиться облитерация (закостевание) улитки. При имплантации, выполненной позднее, есть опасность, что электроды будет невозможно ввести в улитку. Условием имплантации является нормальная структура улитки внутреннего уха и здоровый слуховой нерв. Это значит, что перед имплантацией должна быть проведена полная диагностика с измерениями на органе слуха. Также необходимо выполнение диагностической визуализации посредством компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии. Так как при проведении таких обследований ребенок не должен двигаться и лежать спокойно, в большинстве случаев необходим прием седативного медикаментозного средства (слабого снотворного). Только после проведения всех этих обследований, после обмена информацией с учреждением сурдологической помощи и, в случае необходимости, детским садом, после подробной консультации и собеседования с родителями принимается совместное решение об оперативном вмешательстве. При принятии такого решения, так же, как при слухопротезировании слуховыми аппаратами, всегда должны рассматриваться как общее развитие ребенка с нарушением слуха, так и ситуация в его семье. Исходя из этого, процесс принятия решения и последующая реабилитация должны быть мультидисциплинарной задачей и требуют тесной кооперации всех участвующих дисциплин.

3.3 Монауральное/бинауральное слухопротезирование

Благодаря скринингу слуха новорожденных и хороших возможностей дифференциальной диагностики, в настоящее время дети уже на первом году жизни могут получать двухстороннее слухопротезирование слуховыми аппаратами. Если, несмотря на раннее слухопротезирование слуховыми аппаратами, положительные результаты речевого развития не наблюдаются, рассматривается вопрос о кохлеарной имплантации. В отличие от слухопротезирования слуховыми аппаратами, которое почти всегда двухстороннее, т.е. бинауральное, кохлеарная имплантация, как правило, выполняется ребенку сначала только на одном ухе (монаурально или монолатерально). Для этого есть различные причины. Часто родители выбирают сначала одностороннее имплантационное слухопротезирование, чтобы посмотреть, будет ли оно успешным и появятся ли при соответствующих реабилитационных мероприятия успехи в развитии речи. Многие родители хотят сохранить остатки слуха на „втором ухе“ для будущих перспектив в развитии техники. Со многими слуховыми ситуациями в повседневной жизни очень часто можно справиться лишь благодаря тому, что человек, располагая двумя ушами, владеет способностью к бинауральному слуховому восприятию. Это означает, что направленный и пространственный слух, локализация звука и определение источника сигнала возможны только при взаимодействии двух ушей. Люди с двумя здоровыми ушами могут быстро и уверенно ориентироваться в ежедневной среде, целенаправленно воспринимать звуки или речь, и даже в трудных акустических условиях, например, в помещениях с высокой реверберацией, при гуле голосов на заднем плане или при низкой громкости, улавливать значительную часть слуховой информации. Нормально слышащие люди используют для определения направления звука (ототопики) временную разницу между поступлением звука к одному и другому уху, разницу в силе звука, воспринимаемой более близким и более далеким от источника ухом, феномены огибания головы звуком и отражения звука от ушной раковины. Это значит, что человек воспринимает звуковой сигнал каждым ухом по-разному (по причине бокового расположения на голове), а центральная нервная системы человека (слуховой нерв, слуховой центр в головном мозге, слуховой канал) в процессе звукообработки анализирует малейшие различия между правым и левым ухом. На основании такого многослойного и сложного сравнения слуховых различий становится возможным локализировать источники звука и отделять речь от шумового фона. При одностороннем слухопротезировании слуховыми аппаратами или кохлеарным имплантатом ребенок не может воспринимать эти различия и, вследствие этого, не может использовать их для определения направления звука и восприятия речи в шумном окружении (детский сад, школа). Отсутствие таких способностей значительно ухудшает способность к концентрации и, следовательно, работоспособность слабослышащих и глухих детей, ставит под угрозу их безопасность, например, на дороге. Другим аргументом в пользу двустороннего имплантационного слухопротезирования является сохранение слухового восприятия одной стороны в случае отказа функции второй на какой-либо промежуток времени (например, ремонт речевого процессора и т.д.)

Бинауральное слухопротезирование КИ может выполняться как одномоментно (одновременная имплантация обоих ушей), так и двухмоментно (имплантация обоих ушей с промежутком по времени). В настоящее время вопрос о предпочтении двусторонней КИ вызывает у специалистов противоположные точки зрения. В общем и целом уже подтверждено, что, чем раньше выполнено слухопротезирование, тем лучше используются чувствительные фазы созревания центральных процессов. Это в полной мере относится и к бинауральному слухопротезированию КИ. Чем дольше временной промежуток между имплантациями, тем больше усилий требуется для реабилитации. Результаты исследований однозначно подтвердили, что дети, проимплантированные с промежутком по времени, также в состоянии овладеть бинауральным слухом. Поэтому, как показывает опыт, проведение бинауральной имплантации с промежутком по времени не несет за собой негативных последствий. На момент проведения имплантации сделать прогноз того, как хорошо будет слышать и говорить ребенок с нарушенным слухом позднее, невозможно. КИ должен настраиваться для каждой стороны индивидуально. Ни в коем случае нельзя перенимать настройки речевого процессора с одной стороны на другую.

3.4 Бимодальная стимуляция

Дети с односторонним КИ, сохранившие на другом ухе достаточный остаточный слух, могут и дальше носить слуховой аппарат на не проимплантированном ухе. В предыдущем разделе были подробно описаны преимущества бинаурального слуха по сравнению с монауральным. Бимодальная стимуляция (стимуляция кохлеарным имплантом на одном ухе с одновременным ношением слухового аппарата на другом) также делает бинауральный слух возможным. Исследования показали, что бимодальное слухопротезирование имеет преимущества перед односторонним слухопротезированием КИ. Несмотря на разные слуховые впечатления (КИ и слуховой аппарат), дети от такой формы стимуляции только выигрывают. Остаточный слух на не проимплантированной ухе по-прежнему стимулируется, так что при дальнейшем имплантации слуховая способность этого уха может быть активизирована и использована наиболее оптимально.
При бимодальной стимуляции настройке слухового аппарата нужно отводить такое же значение, как и настройке кохлеарного импланта. Оба аппарата должны быть хорошо сбалансированы между собой, чтобы ребенок с двумя аппаратами слышал и понимал не хуже, чем с одним. Конечно же, это на маленьких детях и младенцах осуществить это труднее, чем на взрослых. Компенсация слуха каждого аппарата сначала должна проверяться отдельно, а затем с двумя аппаратами вместе, посредством тестовых методов, применяемых для данного возраста (см. главу 1). Для детей это влечет за собой увеличение продолжительности тестов в 3 раза и, следовательно, троекратное увеличение нагрузки на внимание и концентрацию ребенка, которые в этом возрасте у ребенка и так ограничены. Поэтому специалист, проводящий настройку, должен обладать большим опытом.
Конечно же, это в полной мере относится и к бинауральному слухопротезированию КИ. Но все-же является бесспорным, что бинауральное слухопротезирование КИ во многих случаях превосходит бимодальную стимуляцию.

Контрольный тест

1.       Что значит бимодальная стимуляция?

а) двустороннее слухопротезирование кохлеарными имплантами

б) одностороннее слухопротезирование кохлеарным имплантом

в) слухопротезирование кохлеарным аппаратом на одной стороне при одновременной стимуляции слуховым аппаратом на другой стороне

г) двустороннее слухопротезирование слуховыми аппаратами

1.       Что является компонентами имплантируемой части системы кохлеарного имплантата?

а) катушка-приемник с электродом

б) катушка-приемник и речевой процессор

в) речевой процессор и микрофон

1.       Что является наружными составными частями кохлеарного импланта?

а) катушка-приемник

б) речевой процессор с микрофоном, блок питания, передаточная катушка и соединительный кабель

в) катушка-приемник с электродом

г) передаточная катушка с микрофоном, блок питания и соединительный кабель

1.       В чем отличие между бимодальным и бинауральным слухопротезированием КИ?

а) при бимодальной стимуляции ребенок носит слуховой аппарат на одной стороне и кохлеарный имплант на другой стороне – при бинауральной стимуляции ребенок носит два кохлеарных импланта

б) при бинауральной стимуляции ребенок носит слуховой аппарат на одной стороне и кохлеарный имплант на другой стороне – при бимодальной стимуляции ребенок носит два кохлеарных импланта

в) при бимодальной стимуляции ребенок носит только кохлеарный имплант – при бинауральной стимуляции ребенок носит два кохлеарных импланта

Правильные ответы: 1в, 2а, 3б, 4а

Содержание


Глава 4 – Пользование кохлеарным имплантом

Цель обучения

В 3-ей главе Вы получили представление об особенностях слухопротезирования КИ детей раннего и младшего дошкольного возраста. В главе 4, аналогично главе 2, речь пойдет о том, как самостоятельно проверить, функционирует ли система кохлеарного имплантата, как надеть ребенку речевой процессор и что делать, если КИ мигает или ребенок вдруг перестает реагировать на обращение к нему.

4.1 Проверка функциональности системы кохлеарного импланта

Так же, как и слуховые аппараты, система КИ нуждается в электропитании. В отличие от слуховых аппаратов, в системах КИ используются не обычные воздушно-цинковые батарейки, а батарейки, специально рекомендуемые фирмой-изготовителем для системы КИ. В зависимости от производителя и длительности ношения речевого процессора указывается различная продолжительность работы батареек. Но, как правило, она составляет около 3-5 дней. Здесь также, как и при слуховых аппаратах, обязательно нужно следить за тем, чтобы ребенок нечаянно не проглотил батарейку. Для лучшей фиксации речевого процессора к уху ребенка, так же, как и на слуховом аппарате, может использоваться отопластика. Из соображений гигиены отопластику необходимо регулярно чистить, как и на слуховом аппарате. В отличие от слухового аппарата, при КИ не может возникнуть обратной связи (свиста). Закупорка отопластики или трубочки ушной серой или конденсатом ни коим образом на слуховую способность не влияет.Если ребенок носит КИ на двух сторонах, то необходимо следить за тем, чтобы стороны не были перепутаны. Кохлеарные имплантаты всегда настраиваются на правое и левое ухо индивидуально. Поэтому стороны ни в коем случае нельзя перепутывать. Некоторые системы КИ оснащены автоматическим распознаванием, при надевании речевого процессора не на ту сторону они не подают стимуляционные импульсы. Но так как не все системы КИ имеют такую функцию, родители должны обращать внимание на маркировку, как и со слуховыми аппаратами. Речевой процессор необходимо беречь от высокой влажности, грубого загрязнения, ударов и повреждений. При КИ может играть роль возникновение электростатического заряда. Поэтому после игры на пластмассовых горках или в пластмассовых домиках-туннелях необходимо проверить речевой процессор или же снять его до начала игры.Проверка функциональности речевого процессора производится в разных системах КИ по-разному. Следуйте всегда инструкциям фирмы-производителя и проконсультируйтесь у родителей относительно положений выключателя.

4.2 Выявление и устранение неисправностей

Сначала всегда проверьте электропитание. Убедитесь в том, что батарейки рабочие и, соответственно, аккумуляторы полностью заряжены. Дальнейшие этапы по проверке функциональности системы очень отличаются, в зависимости от фирмы-изготовителя. Указания по каждому типу систем КИ Вы найдете на соответствующих информационных листках, которые Вы можете запросить у соответствующей фирмы-изготовителя или же у родителей.

Ребенок не реагирует на обращение:

  • Проверьте электропитание.
  • Проверьте положение переключателей.
  • Проверьте кабельные соединения.
  • При бинауральном слухопротезировании проверьте стороны (не перепутаны ли они).

Катушка постоянно спадает:

  • Проинформируйте об этом родителей.
  • Вероятно, нужно применить более мощный магнит (только после согласования с клиникой).

Мигает светодиод (LED) речевого процессора:

  • Проверьте электропитание.
  • Значение и ритм мигания на каждой модели очень специфичны, поэтому обязательно следуйте инструкции фирмы-изготовителя и/или спросите родителей!

Контрольный тест

1.       Как проверить функцию речевого процессора?

а) с помощью диагностического инструмента, предназначенного специально для систем КИ

б) проверить электропитание

в) проверить кабельные соединения

г) проверить электропитание и кабельные соединения, следовать информационному листку фирмы-изготовителя

1.       Какой тип электропитания используется для системы кохлеарного имплантата?

а) воздушно-цинковые батарейки, предназначенные для систем КИ

б) батарейки, предназначенные для систем КИ и рекомендуемые изготовителем

в) подходят все виды воздушно-цинковых батареек

г) ртутные батарейки, предназначенные для систем КИ

1.       Для чего в системах КИ нужна отопластика?

а) чтобы при передаче сигнала не возникала обратная связь

б) для лучшей передачи сигнала

в) для лучшей фиксации речевого процессора на ухе

Правильные ответы: 1г, 2б, 3в

Содержание


Глава 5 – Системы FM

Цель обучения

Путь к хорошему развитию слуха и речи ребенка с нарушенным слухом начинается со своевременной постановки диагноза, раннего слухопротезирования слуховыми аппаратами и/или кохлеарными имплантатами и ранней сурдологической помощи. Однако даже слуховые аппараты или кохлеарные имплантаты, оптимально настроенные на индивидуальные потребности ребенка, не всегда обеспечивают возможности для хорошего слуха и, соответственно, хорошего понимания. В таких случаях может быть полезным применение беспроводных радиоустройств, так называемых систем FM. В следующей главе описывается, что понимается под устройством FM, какие разновидности этих устройств существуют, когда и в каких ситуациях они должны применяться, а также, как ими пользоваться.

5.Что такое система FM?

Система FM является беспроводным передаточным устройством, работающим на основе частотной модуляции. Система FM включает в себя микрофон с передатчиком, надеваемый на учителя или воспитателя, и приемник, надеваемый на ребенка. Этот приемник подсоединен к слуховым аппаратам или кохлеарным имплантатам ребенка, либо же встроен непосредственно в них. Передатчик FM усиливает и модулирует акустический сигнал и посредством радиоволн посылает его на приемник FM. Приемник FM демодулирует сигнал и передает его на слуховой аппарат или кохлеарный имплантат. Таким образом, речевые сигналы записываются в непосредственной близости от источника и передаются четко и без помех прямо в ухо ребенка. Так же, как слуховые аппараты или кохлеарные импланты, системы FM предлагаются разными фирмами-изготовителями.
Есть самые различные виды передатчиков и приемников. Многие передатчики оснащены внешним микрофоном. Приемники легко подсоединяются к слуховому аппарату. В зависимости от того, каким слуховым аппаратом пользуется ребенок, приемник либо встроен в слуховой аппарат, либо к слуховому аппарату подключается так называемый аудиобашмак, который в свою очередь подсоединяется к приемнику. Существуют также такие слуховые аппараты, при которых для подсоединения аудиобашмака нужно открыть батарейный отсек.

5.2 Показания

С помощью устройства FM создается основа для лучшей разборчивости речи, независимой от акустической среды. Разборчивость речи иногда сильно затруднена из-за шумовых помех или акустики помещения (детские сады, ясли и т.д.) В помещении, в котором играют или разговаривают несколько детей одновременно, для ребенка с нарушением слуха может быть практически невозможным отфильтровать шумовой фон. Дистанция и эхо (реверберация) также снижают разборчивость речи. Для преодоления таких тяжелых ситуаций самым эффективным путем является применение системы FM. Систему FM нельзя применять на длительный промежуток времени. Использование системы FM целесообразно, например, в кругу сидящих детей, если ребенок с нарушением слуха сидит на расстоянии от воспитательницы, или на групповых мероприятиях с одним говорящим (ведущим). При разговорах на короткой дистанции и в спокойной обстановке применение системы FM не требуется. Вопрос о том, с какого возраста нужно применять устройства FM, активно дискутируется, мнения по этому поводу самые противоположные. В любом случае рекомендуется, чтобы сначала ребенок и его окружение привыкли к слуховому аппарату и/или КИ. В остальном здесь также действует междисциплинарный принцип. Педагог-сурдолог, занимающийся ребенком, регулярно видит его и его семью в домашней обстановке. Поэтому применение системы FM рекомендуется только после консультации с педагогом по раннему вмешательству.

5.3 Проверка функциональности системы FM

Передатчик системы FM, в отличие от приемника, нуждается в собственном элементе питания, батарейке или аккумуляторе. Приемник получает электроснабжение через батарейку слухового аппарата или речевого процессора КИ. Перед подключением системы FM проверьте мощность батарейки, достаточно ли заряжен аккумулятор. Перед каждым применением необходимо также проверить корректность включения на приемнике (слуховом аппарате ребенка) и на передатчике. Если, например, включен только приемник, а передатчик нет, то передаваться будет только шум. Вместо того, чтобы создать для ребенка улучшенную акустическую ситуацию, ребенок будет находиться в ситуации, значительно ухудшенной акустически. Важно разместить передаточный микрофон примерно в 20 см от рта говорящего. Необходимо следить за тем, чтобы не передавались никакие шумы трения (например, от одежды или украшения). Пусть родители или педагог-сурдолог объяснят Вам, как правильно пользоваться прибором. Обязательно сразу же проинформируйте родителей или педагога-сурдолога о неисправностях в работе слухового аппарата, КИ или системы FM.

5.4 Выявление и устранение неисправностей

Перед применением системы FM необходимо всегда проверять электропитание. Обязательно проверьте уровень зарядки аккумулятора передатчика и заряжайте его регулярно. В любом случае аккумулятор должен быть заряжен так, чтобы его мощности хватило для работы в течение всей первой половины дня (время пребывания в детском саду, занятий).
Функциональные проблемы слухового аппарата и системы FM:

  • Проверьте электропитание.
  • Проверьте все настройки передатчика и приемника.
  • Проверьте соединения адаптера.
  • Проверьте, нет ли помех со стороны других электронных приборов.

Функциональные проблемы кохлеарного имплантата и системы FM:

  • Проверьте электропитание.
  • Проверьте все настройки передатчика и приемника.
  • Проверьте кабельные соединения и адаптер.
  • Проверьте, нет ли помех со стороны других электронных приборов.

При выполнении контроля работы системы рекомендуется проводить проверку передачи сигнала, находясь с ребенком в разных помещениях. Это значит, отправьте ребенка на короткое время за дверь и проведите небольшую пробу. Если ребенок Вас понимает, даже стоя за дверью, значит, система хорошо работает. Если в Вашей группе собственными системами FM пользуются несколько детей одновременно, то возникает опасность „наложения частот“. В таком случае необходимо составить так называемый „частотный план“, чтобы все дети пользовались разной частотой. Информацию об этом Вы найдете в инструкциях фирмы-изготовителя системы FM. Если ребенок жалуется на скрежет или треск, то есть вероятность того, что возникло повреждение кабеля микрофона передатчика.

Контрольный тест

1.       В какой ситуации целесообразно пользоваться системой FM?

а) в спокойной игровой ситуации

б) в спокойной ситуации терапевтических занятий

в) в кругу сидящих детей и в групповых ситуациях с одним говорящим

1.       С какого возраста нужно применять систему FM?

а) систему FM нужно вручать одновременно с КИ или СА

б) начиная со школьного возраста

в) с детсадовского возраста

г) после консультации со специалистом по раннему вмешательству, педагогом-сурдологом

1.       По какой причине ребенок может жаловаться на треск или скрежетание в устройстве?

а) повреждение кабеля микрофона передатчика

б) ошибочная позиция переключателя на слуховом аппарате или КИ

в) батарейка или аккумулятор разряжены

Правильные ответы: 1в, 2г, 3а

Содержание


Литература

Bohnert A, Brantzen P (2004): RECD and clinical verification in children, The Hearing Review 11(5), 50-52

Moodie S, Seewald R C, Sinclair S (1994): Procedure for predicting real-ear hearing aid performance in young children, American Journal of Audiology 3, 23-31

Müller J (2005): Die apparative Versorgung der Schwerhörigkeit: Cochlea-Implantate und Hirnstammimplantate – Aktuelle Entwicklungen der letzten 10 Jahre, Laryngo-Rhino-Otol 2005;84: S60-S96

Seewald R C, Moodie S, Scollie S, Bagatto M (2005): The DSL Method for Pediatric Hearing Instrument Fitting: Historical Perspective and Current Issues, Trends in Amplification, Vol 9 (4), 145-157

Wiesner T, Bohnert A, Massinger C (2007): Konsensuspapier der DGPP zur Hörgeräteversorgung im Kindesalter, Version 3. http//www.dgpp.de

Yoshinaga-Itano C (2001): The Social-Emotional Ramifications of Universal Newborn Hearing Screening, Early Identification and Intervention of Children who are Deaf or Hard of Hearing, Proceedings of the Second International Conference A Sound Foundation Through Early Amplification 221-231

Содержание

Comments are closed.