Язык/Sprache

Категории/Kat.

Мы на Facebook

M.2 Детская аудиология

Текст представлен без иллюстраций. Иллюстрации смотрите в формате pdf M. 2 ru

Модуль 2 – Педиатрическая аудиология и диагностика

Автор: Барбара Богнер


Перевод: Эльвира Крамер

Введение
  • Цель модуля
  • Методы
Глава 1 – Что значит потеря слуха
  • Нормальный слух и слух при нарушении функции
  • Диапазон слуха человека
  • Различные степени и проявления способности к слуховому восприятию
  • Заключение

Контрольный тест

Глава 2 – Как мы можем выяснить, что слышат дети раннего и младшего возраста
  • Диагностика слуха на 1-ом и 2-ом годах жизни
  • Подбор слуховых аппаратов в первые годы жизни ребенка
  • Заключение

Контрольный тест

Глава 3Руководство для оказания поддержки слухового восприятия у ребенка с нарушением слуха
  • Основные этапы развития слухового восприятия
  • Развитие слухового восприятия у ребенка с нарушением слуха
  • Как прослеживать развитие слухового восприятия и определять, на верном ли Вы пути
  • Заключение

Контрольный тест

Глава 4 – Акустические рамки в раннем детстве
  • Факторы, влияющие на разборчивость речи в закрытых помещениях
  • Мероприятия по оптимизации:
    • Улучшение акустики помещения
    • Система FM
    • Окружающая среда, побуждающая к слуховому восприятию
  • Заключение

Контрольный тест

Ссылки

Введение

Цель модуля

Цель этого модуля – ознакомить читателей, как определить у ребенка в возрасте от 0 до 3 лет, насколько хорошо он слышит и, соответственно, что именно он слышит; способствовать пониманию того, насколько важно хорошее слуховое восприятие для общего развития ребенка. Сначала будет дана информация, как функционирует нормальное слуховое восприятия, в каких диапазонах возможно слуховое восприятие у нормально слышащих людей, какие диапазоны не слышны при нарушении слуха и чего можно достичь при использовании современных технических средств слухопротезирования.

Затем будут перечислены трудности, существующие в настоящее время относительно диагностики и слухопротезирования детей в первый и во второй годы жизни, и представлены меры, как с ними справляться. Для того, чтобы судить об эффективности слуховых аппаратов, необходимо документировать и оценивать раннее развитие слухового восприятия. Поэтому нами будут показаны основные этапы развития слухового восприятия и представлены методы, с помощью которых из педагогической практики и повседневной жизни ребенка можно получить ответную информацию о его способности слышать.

Наряду с индивидуальными факторами ребенка с нарушением слуха, для овладения слуховым восприятием также важны акустические условия, при которых проходит развитие. Здесь будет разъяснено, какой должна быть слухоразвивающая среда, и каким образом ее можно создать.

Методы

Читателям рекомендуется самостоятельно освоить основной материал по слуховому восприятию с помощью и без слуховых аппаратов и по оценке способности к слуховому восприятию у детей в возрасте от 0 до 3 лет. Они должны найти пути, как прослеживать процесс развития слухового восприятия в своей ежедневной практике. Многие приведенные материалы доступны через интернет. Кроме того, читатели имеют возможность проверить свои вновь приобретенные знания, ответив на контрольные вопросы теста по каждой главе.

Содержание

Глава 1 – Что значит потеря слуха

Важнейшие цели обучения:

  • знать, в каких объемах слуховое восприятие возможно;

  • понимать, что значит потеря слуха;

  • распознавать, какие диапазоны слышимы без слухового аппарата и какие – со слуховым аппаратом.

1.Нормальный слух и слух при нарушении функции

Нормальный слух

Анатомия и физиология уха

Анатомически ухо подразделяется на наружное, среднее и внутреннее ухо. Наружное ухо охватывает ушную раковину и слуховой проход. Оно служит в качестве рупора для звуковых сигналов. В ушной раковине звук улавливается и направляется в слуховой проход. Там он ударяется в барабанную перегородку и приводит ее к колебаниям. Эти колебания передаются через цепь слуховых косточек (молоточек, наковальню и стремя) к внутреннему уху. Этот процесс называется воздушной проводимостью. Другой вариант передачи звука происходит по пути костной проводимости. При этом звуковые волны ударяются в черепную кость (височную) и поступают непосредственно во внутреннее ухо. Поступившие во внутреннее ухо колебания передаются дальше в виде колебаний жидкости в улитке. Наружные волосковые клетки воспринимают эти колебания и проводят их далее к внутренним волосковым клеткам. При этом реснички волосковых клеток выводятся из состояния покоя, что приводит к изменению напряжения в клетке, эти импульсы стимулируют слуховой нерв, и через него информация о звуковых событиях передается в центры восприятия коры головного мозга. И лишь там происходит распознавание и анализ услышанного через сравнение с приобретенным слуховым опытом. Следовательно, мы слышим не ушами, а мозгом.

Формы проявления нарушений слуха

Чтобы акустический сигнал был услышан и распознан, должен обеспечиваться ряд условий:

  1. звук должен передаваться к внутреннему уху;

  2. звук должен преобразовываться в электрические импульсы, которые передаются далее;

  3. сигнал должен обрабатываться на уровне центральной нервной системы.

В каждом из этих отдельных разделов могут встречаться нарушения. В основном различают три вида нарушений слуха: нарушение звукопроведения (кондуктивная тугоухость), нарушение звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость) и смешанная тугоухость. Кроме этого, по локализации нарушения слуха подразделяются на периферические или центральные нарушения и обозначаются как кохлеарные, ретрокохлеарные нарушения, аудиторная нейропатия или как слуховые нарушения восприятия и звукообработки.

Кондуктивная тугоухость

Причина нарушений звукопроведения находится в области наружного или среднего уха.

Возможными причинами могут быть:

Наруж-ное ухо
  • Травмы, серные пробки (лат. Cerumen),

  • инородные тела в слуховом проходе,

  • анатомические дефекты, например, отсутствие наружного уха, аномалии слухового прохода (стеноз/атрезия слухового прохода)

Среднее ухо
  • Нарушение вентиляции

  • Воспаления среднего уха (средний отит):

- Катар среднего уха

- Острые воспаления среднего уха

- Хронические воспаления среднего уха

  • Отосклероз

  • Аномалии развития цепи слуховых косточек

  • Травмы барабанной перепонки и среднего уха

Наиболее частой причиной кондуктивной тугоухости у детей младше 8 лет является воспаление среднего уха. Остановимся на этом поподробнее. Примерно 15-20% всех детей в возрасте от 2 до 5 лет хоть однажды перенесли воспаление среднего уха. Это приводит к временной потере слуха, которое очень важно распознать, потому что даже легкие кратковременные нарушения слуха в чувствительные фазы могут оказать отрицательное воздействие на слухоречевое развитие ребенка.

Воспаление среднего уха возникает, если евстахиева труба не в состоянии вентилировать среднее ухо в достаточной мере, что часто случается при инфекциях в полости рта и носоглотки. Вследствие этого затруднен отток жидкости, скапливающейся в среднем ухе. У очень маленьких детей проблема еще и в том, что удовлетворительная вентиляция и отток жидкости затрудняются из-за узости и относительно частого горизонтального положения евстахиевой трубы. Отсутствие вентиляции барабанной полости на протяжении длительного времени приводит к снижению тимпанального давления по сравнению с атмосферным, т.е. и с давлением в наружном слуховом проходе. Барабанная перепонка вдавливается внутрь, а цепь слуховых косточек теряет подвижность.

Дети с хроническими выпотами в среднем ухе теряют слух, каждый день слухопотеря меняется и даже может быть выражена по-разному на обоих ушах. Такое ненадежное слуховое впечатление может оказать воздействие на созревание центрального слухового канала, также оно называется как одна из возможных причина в связи с нарушениями слухового восприятия и звукообработки.

Низкое давление в среднем ухе можно определить при помощи тимпанометрии. Прежде чем начать диагностику и терапию слуха, необходимо провести санацию воспаления среднего уха (лечение антибиотиками, дренаж барабанной полости).

Для всех форм кондуктивной тугоухости характерным является, что нарушено воздушное звукопроведение к внутреннему уху, костное же звукопроведение при этом не затронуто. Это приводит к тому, что звуки, шумы и речь воспринимаются приглушенно, дальность слухового восприятия значительно снижается. Максимальная потеря слуха составляет 70 – 80 дБ. Качество звуковых событий не меняется. Понимание речи ограничено, но при соответственном усилении громкости в целом возможно. Разборчивость речи значительно снижается в области неударных слогов, восприятие просодических особенностей в основном сохраняется. Контроль собственного говорения происходит через костную проводимость.

Для терапии кондуктивной тугоухости первоначально необходимо провести медицинские мероприятия по санации в области наружного и среднего уха, а затем, как второй этап лечения, проводится слухопротезирование. Санация включает в себя медикаментозное лечение в рамках устранения инфекции, а также хирургическое вмешательство. При слухопротезировании используются слуховые аппараты (заушные слуховые аппараты, имплантируемые слуховые системы) или аппараты костной проводимости. При достаточном усилении хорошее восприятие речи возможно.

Сенсоневральная тугоухость

Нарушение слуха вследствие аномалии развития, травмы или заболевания, локализированное в области внутреннего уха, звукопроводящих нервных каналов и/или церебральной системы звукообработки мозга, называется тугоухостью звуковосприятия. При тугоухости звуковосприятия нарушено преобразование акустического (механического) раздражения в нейронные импульсы, а также дальнейшая передача этих импульсов. В 98% всех случаев причина тугоухости звуковосприятия лежит в области улитки (кохлеа), ретрокохлеарные нарушения слуха относительно редки, поэтому такие названия как „тугоухость внутреннего уха“ или „сенсоневральная тугоухость“ также широко используются как синонимы.

Сенсоневральная тугоухость может проявиться в любом возрасте. Возможными причинами нарушения звуковосприятия являются:

Пренатально

Перинатально

Постнатально

  • Тугоухость у близких родственников

  • Краснуха, перенесенная матерью во время беременности (до 6-го месяца)

  • Инфекция цитомегалии

  • Эмбриональные инфекции

  • Дефекты развития в области головы

  • Хромосомная аберрация

  • Кислородное голодание

  • Родовая травма

  • Мозговое кровоизлияние

  • Оценка по шкале Апгар на 5-ой мин. – ниже 5 баллов

  • Величина рН ниже 7,2

  • Вес при рождении ниже 1500 г

  • Реанимационные процедуры

  • Тяжелая форма желтухи новорожденного

  • Менингит, энцефалит

  • Вирусные заболевания (свинка, корь)

  • Воспаления среднего уха

  • Ототоксическая терапия

  • Черепно-мозговые травмы

  • Церебральные нарушения двигательного аппарата

  • Возрастная тугоухость

  • Синдром Меньера

  • Акустическая травма (вызванная звуками чрезмерной силы или продолжительности)

  • Внезапная потеря слуха

Тогда как в здоровом внутреннем ухе более 15 000 волосковых клеток обеспечивают трансформацию механической энергии в электрические импульсы, при тугоухости внутреннего уха многие волосковые клетки повреждены, и электрические импульсы могут трансформироваться только в тех местах, где сохранились здоровые волосковые клетки. Если произошло полное разрушение волосковых клеток, то даже самый мощный слуховой аппарат ничем не поможет, так как он может усиливать громкость только там, где еще могут вызываться действующие потенциалы. В этом случае единственной возможностью заменить вышедшую из строя функцию разрушенных волосковых клеток является введение пучка электродов в улитку в форме кохлеарного имплантата для электрической стимуляции слухового нерва (см. модуль 3).

Слуховое впечатление при тугоухости звуковосприятия нарушено по многим аспектам. Как и при кондуктивной тугоухости, наблюдается потеря интенсивности, т.е., в зависимости от масштабов слухопотери, все слуховые события воспринимаются тише. Разборчивость речи затруднена, особенно в среде с посторонними шумами. Кроме этого, ограничены частотный диапазон и временная разрешающая способность. Так как обычно волосковые клетки повреждены не равномерно, то некоторые частоты не передаются совсем, а другие передаются лишь частично. В основном высокие частоты затронуты больше, чем низкие. Вследствие этого слуховые впечатления искажены и отрывочны. Слух „расстроен“. Временное разрешение тоже может быть нарушено. Высокие тихие тоны перекрываются при этом низкими громкими, резонирующими слишком долго. Речь слышна, но не всегда разборчива. Другой проблемой является то, что из-за тугоухости тихие звуки не слышны или слышны плохо. Громкие звуки слышны достаточно громко, но если они становятся еще громче, то тугоухий человек воспринимает их с той же громкостью, что и нормально слышащий, несмотря на потерю слуха. Небольшие колебания громкости воспринимаются тугоухими интенсивнее, чем нормально слышащими. Порог дискомфорта сдвигается не в той же мере, как порог слышимости. Порог дискомфорта может остаться неизменным или даже снизиться, несмотря на значительно завышенный порог слышимости в сравнении с нормально слышащими. Таким образом, динамический диапазон ограничен с обеих сторон (порог слышимости и димфомфорта). Восприятие речи, как чужой, так и своей, сильно ограничено.

1.2 Диапазон слуха человека

Чтобы понять, какие ограничения связаны с нарушением слуха, для начала рассмотрим, в каких диапазонах возможно слуховое восприятие человека. Наше ухо способно слышать частоты (т.е. высоты звука) в диапазоне примерно от 20 до 20 000 Гц. Единицей измерения частоты является герц (Гц) и, соответственно, килогерц (кГц), получивший свое название в честь ученого-физика Генриха Рудольфа Гертца. Обозначение Гц применяется при определении частоты колебаний/периодов за единицу времени. Один Гц означает одно синусоидальное колебание в 1 секунду, 250 Гц – 250 колебаний в секунду и 4000 Гц – 4000 колебаний в секунду. С музыкальной точки зрения удвоение числа колебаний дает в результате разницу в одну октаву. С возрастом способность слухового восприятия прежде всего снижается в диапазоне высоких частот. Речь охватывает частотный диапазон от 125 Гц до 8000 Гц, причем основной речевой диапазон лежит между 500 Гц и 4000 Гц. Частоты речевых звуков варьируются при этом от низкочастотных гласных и сонорных согласных, как, например, [о] – [у] и [н] – [м] до высокочастотных согласных [ф], [ш] или [с].

Кроме этого, наш орган слуха способен обрабатывать звуки от экстремально тихих (например, шелест ветра в поле) до экстремально громких (например, гром в небе). Такая большая динамика органа слуха соответствует разнице от 1 до 1 миллиона (для сравнения: 1 грамм в соотношении с 1 тонной). Ввиду такого огромного перепада интенсивности не имеет смысла представлять эту широту динамики с помощью линейной диаграммы. Здесь целесообразно применять логарифмический масштаб, способный выражать сложное цифровое соотношение при помощи простых чисел. Для упрощения в работе в акустике и аудиометрии применяется шкала с единицей измерения акустического давления в децибелах (децибел = 1/10 бел), названной в честь американского ученого Александра Грэхема Белла (1847-1922 г.г.). Восприятие громкости субъективно и зависит от частоты. 0 дБ обозначает интенсивность звука, при которой хорошо слышащий человек начинает воспринимать звук, передаваемый через наушники. Это обозначается как порог слышимости (порог от диапазона неслышимого в диапазон слышимого). В норме он лежит от 0 до 10 дБ. Порог болевого ощущения лежит в рамках 130 – 140 дБ, порог дискомфорта (UCL) – около 110 дБ. Диапазон между порогом слышимости и порогом дискомфорта обозначается как слуховое поле. На рис. 1 показано такое слуховое поле. Ось Х показывает различную высоту звука в герцах (Гц), ось Y слева снизу вверх – громкость в децибелах (дБ). На диаграмме нанесены различные источники звука и отмечено, на каких частотах и с каким уровнем громкости они производятся. Аналогично выполнено и для речи, которая охватывает диапазон частот приблизительно от 500 до 4000 Гц, и уровни громкости между 30 и 60 дБ. Речь нормальной громкости имеет уровень примерно в 65 дБ. На оси Y с левой стороны отмечены параметры нормального слухового восприятия, а также, как изменяются пороги слуха при легкой, средней и высокой степенях потери слуха и остаточном слухе. Диаграмма показывает слуховое восприятие без применения слуховых аппаратов. Аналогично этому посредством компенсированной кривой (= порог слышимости со слуховыми аппаратами) тональной аудиограммы можно показать, какие диапазоны сдвигаются в воспринимаемые при помощи средств слухопротезирования. Решающей является способность слухового восприятия, достигаемая с помощью слуховых аппаратов.

Рис. 1: Слуховое поле человека: Представлены диапазоны частот и интенсивности звуков (шумов) и речи, а также различные степени тугоухости. Черная кривая (с черными кружками) представляют порог слышимости нормально слышащего человека, красная кривая (с красными кружками) – слуховую кривую человека, страдающего тугоухостью, и черная кривая (с черными квадратами) – компенсированная кривая, т.е. порог слышимости со слуховым аппаратом. Все, что лежит выше порога слышимости, слухом воспринимается.

Исходя из изображения, можно получить следующее представление:

  • в каких объемах возможно слуховое восприятие;

  • что значит потеря слуха;

  • как оценивать кривую аудиограммы;

  • какие диапазоны можно сделать доступными для слуха при помощи слуховых аппаратов;

  • где лежат их границы.

1.3 Различные степени и проявления способности к слуховому восприятию

В зависимости от параметров интенсивности и частотности, нарушения слуха можно разделить на пять основных групп: о нормальной способности к слуховосприятию говорят, когда средняя потеря слуха на лучшем ухе составляет не более 20 дБ. При этом за основу берутся данные по частотам в 500, 1000 и 2000 Гц и делятся на 3. Тугоухость легкой степени имеет место при потере слуха до 30 дБ. При средней потере слуха от 30 дБ до 60 дБ говорят о тугоухости средней степени, при средней потере слуха в 60-90 дБ – о тугоухости тяжелой степени и при потере слуха от 90 дБ речь идет о степени тугоухости, граничащей с глухотой, и о глухоте.

При овладении звуковой речью особенно важен частотный диапазон 500 – 4000 Гц. Отдельные звуки речи складываются из разных частот. Если какие-то частоты слухом не воспринимаются, то возникает искаженный, отрывочный слух. По линии прохождения кривой частично можно определить, какие звуки речи воспринимаются и идентифицируются слухом. Гласные находятся в частотном диапазоне между 250 и 2400 Гц, согласные же покрывают диапазон частот между 250 и 8000 Гц. Это объясняет, почему многие люди с нарушением слуха, имеющие кривую слуха до 3000 Гц, более или менее могут распознавать гласные звуки, в то время как многие согласные звуки, например, щелевые (так называемые „шипящие“ – [ф], [с], [ш]) находятся уже вне зоны их слышимости. Одной из главных задач слухопротезирования и кохлеарной имплантации является наиболее полное достижение к слуховосприятию частот, релевантных для понимания речи.

Очень важно донести так речевой сигнал до уха ребенка, насколько только это возможно. Однако насколько хорошо воспринимается и, прежде всего, понимается языковая речь и используется остаточный слух, зависит не только от размеров потери слуха. Так, дети с практически идентичными кривыми слуха на тональных аудиограммах показывают очень сильные различия в восприятии речи. Воздействия различных видов нарушений слуха на развитие ребенка в разные фазы развития очень индивидуальны и сильно отличаются. Поэтому очень важно создать себе представление о способности ребенка к слуховосприятию, а не о его потере слуха. Благодаря раннему выявлению, современной акустической технике и профессиональному слухонаправленному раннему вмешательству, слабослышащие и глухие дети по медицинским показаниям могут стать слышащими глухими детьми и овладеть языковой речью через слух естественным образом.

1.4 Заключение

Слух – это чудо природы. Человек способен слышать звук в пределах от 20 до 20 000 Гц. Порог слышимости нормально слышащего человека лежит между 0 и 10 дБ, порог дискомфорта – около 110 дБ. Нормально слышащий человек без труда воспринимает тихие звуки. При тугоухости порог слышимости сдвигается к большей громкости. В зависимости от степени и течения нарушения слуха происходит пересечение порогом слышимости речевого диапазона. Те звуки речи, которые находятся на аудиограмме выше порога слышимости, при нормальной громкости говорения больше слухом не воспринимаются. Для овладения языковой речью важно добиться при помощи слуховых аппаратов слуховосприятия по возможности всех частот, релевантных для звуков речи. Как затем будут развиваться слуховосприятие и речь, будет зависеть от многообразия учебных процессов, для которых при помощи слуховых аппаратов будут созданы хорошие исходные предпосылки.

Контрольный тест

  1. Каков частотный диапазон слуха человека?

а) от 16 до 6000 Гц

б) от 1000 до 20000 Гц

в) от 20 до 20000 Гц

г) от 500 до 4000 Гц

  1. Что понимается под понятием „слуховое поле“?

а) опытное поле чувств

б) зона между порогом слышимости и порогом дискомфорта

в) поле, в котором необходимо носить шумовую защиту

г) приятная зона для слуховосприятия

  1. Что понимается под понятием „порог слышимости“?

а) усиление очень тихих звуков

б) уровень звукового давления, необходимый для слуховосприятия

в) порог, начиная с которого становится слишком громко

г) приятная зона для слуховосприятия

  1. Какие звуки речи невозможно слышать при тяжелой степени потери слуха от 3000 Гц?

а) большинство гласных

б) сонорные, например, [н] и [м]

в) щелевые („шипящие“), например, [ф], [с], [ш]

г) все звуки речи

  1. Почему важны слуховые аппараты?

а) чтобы по возможности достичь слышимости всех звуков речи

б) чтобы вылечить нарушение слуха

в) чтобы они лежали на полке

г) чтобы промышленность зарабатывала на них деньги

Правильные ответы: 1в, 2б, 3б, 4в, 5а

Содержание

Глава 2 – Как мы можем выяснить, что слышат дети раннего и младшего возраста

Важнейшие цели обучения:

  • знать, какие существуют проблемы при диагностике и подборке слуховых аппаратов в первые годы жизни ребенка;

  • уметь правильно аргументировать, почему слухопротезирование необходимо проводить как можно раньше;

  • знать, как определять способность к слуховосприятию у детей раннего и младшего возраста в повседневной жизни.

2.1 Диагностика слуха на 1-ом и 2-ом годах жизни

Благодаря возрастающему признанию аудиологического скрининга новорожденных (см. Модуль 1), дети, которым проводится полное аудиологическое диагностирование и последующее слухопротезирование, становятся все младше. Соответственно, необходимо принимать во внимание связанные с этим особенности (например, особые анатомические условия, значение созревания слухового пути, субъективные слуховые реакции, трудно поддающиеся оценке). Эти особенности являются важными аспектами в работе по раннему вмешательству и при консультировании родителей.

Аудиометрия для детей по некоторых пунктам значительно отличается от аудиометрии для взрослых. Способность к устойчивому вниманию и кооперации у детей по сравнению со взрослыми значительно ограничены. Дети устают быстрее, чем взрослые, и быстрее теряют интерес при процедуре измерения слуха. Поэтому, если ребенок не реагирует, это не всегда означает, что он не слышит. Следовательно, особенно важным является так организовать рамочные условия проведения аудиометрии, чтобы она была успешной даже при отягченных обстоятельствах. Это значит, к примеру, гибкое обращение с ритмом детских фаз бодрствования и сна. При помощи соответствующего педагогического ноу-хау можно добиться такой мотивации грудных и малолетних детей, что – по крайней мере на короткое время – внимание и концентрация для слухового восприятия будут достигнуты. Дети должны учиться измерениям слухового восприятия, это значит, что точное определение порога слышимости лишь в самых редких случаях можно провести в рамках одного измерения, чаще всего для этого требуются неоднократные повторы измерений.

Как проведение самого измерения, так и обработка полученных данных требуют точных сведений относительно умственного и физического развития ребенка (см.модуль 8), кроме того, глубоких знаний развития слуховой функции. В первые годы жизни слуховая функция постоянно развивается дальше, поэтому при обработке результатов аудиометрических данных обязательно следует учитывать возрастные особенности слуховых реакций. Так, порог реакции на раздражения у новорожденного составляет около 80 дБ в открытом звуковом поле (ОЗП), с 3 месяцев – ок. 60 дБ в ОЗП, с 6-ти месяцев – ок. 40-50 дБ в ОЗП, в 1 год – ок. 30-40 дБ в ОЗП и с 3-х дет – ок. 20 дБ по воздушной проводимости. Порог слышимости и, соответственно, порог реакции взрослого человека достигается ребенком примерно лишь в 6-тилетнем возрасте.

До тех пор, пока ребенок не может давать нам вербально обратной информации относительно своих слуховых впечатлений, диагностика может осуществляться только в форме регулярных диагностических мероприятий при сопоставлении с возрастом и развитием ребенка. При этом объективные данные, такие, как, например, результаты объективной аудиометрии: регистрация отоакустических эмиссий (ОАЭ) и аудиометрия столба головного мозга (BERA, или СВП) (см. модуль 1), выдают только одну часть необходимой информации. В настоящее время на основании этих двух методов можно сделать заключения о фактическом пороге слышимости лишь относительно.

Сюда же добавляются данные субъективной аудиометрии, которые в этом возрасте базируются в основном на наблюдениях за поведением ребенка. Сюда же причисляются данные рефлекторной аудиометрии, поведенческой и наблюдательной аудиометрии как с визуальным поощрением, так и без него.

В этом пункте важно знать, что безусловные рефлексы вызываются только при очень высоком уровне звука в 70 – 90 дБ. Так как при нейросенсорной тугоухости громкие звуки слышатся практически нормально, то при этом методе небольшая потеря слуха может остаться незамеченной, т.е. нормальные рефлексы на громкие звуки не позволяют сделать выводы относительно порога слышимости. Слуховая способность оценивается через наблюдение различных реакций ребенка на акустическую стимуляцию. Для этого через акустическое раздражение могут вызываться, наблюдаться и регистрироваться различные рефлексы:

  • рефлекс Моро (движение подрагивания руками и ногами, ребенок вытягивает руки и ноги, а потом снова подтягивает их к телу);

  • кохлеопальпебральный рефлекс (сжимание век при закрытых глазах или быстрое смыкание век при открытых глазах);

  • дыхательный рефлекс (за глубоким вдохом следует 5-10-секундная задержка дыхания, после которой дыхание снова нормализуется);

  • рефлекс стременной мышцы.

Безусловные рефлексы новорожденных угасают в возрасте примерно 3-5 месяцев. Тогда же начинают развиваться первые ориентировочные реакции. При поведенческой и наблюдательной аудиометрии речь идет о получении репродуктивных реакций на акустические сигналы в форме изменений поведения. Реакции могут быть различными:

  • изменения мимики;

  • поворот или движение головы;

  • движение глазами или бровями;

  • сосательная активность: замирание или усиленное сосание;

  • изменение дыхания;

  • движение руками и/или ногами.

Для интерпретации результатов, полученных таким способом, специалисту необходимо обладать большим опытом. Поведенческая и наблюдательная аудиометрия так же не дает полных данных. Кривая слуха, полученная таким способом, представляет из себя скорее порог реакции, так как дети в этом раннем возрасте еще не могут сигнализировать, когда именно они услышали звук. Как правило, они показывают реакцию, только если воспринимают звук несколько громче и четче. Если ответ положительный, то это еще не значит, что у ребенка нормальный слух. Если ответа нет или он поступает со значительной задержкой, это также еще не говорит с полной уверенностью о том, что есть нарушение слуха. Поэтому в этом возрасте одних реакций на акустическое раздражение, полученных на основании рефлекторной и поведенческо-наблюдательной аудиометрии, ни для подбора слуховых аппаратов, ни для определения необходимости кохлеарной имплантации не достаточно.

Для того, чтобы считать эти данные действительно объективными, на этой ранней фазе необходимо привлекать сырые данные, полученные через систематическое наблюдение в различных ситуациях. Для этого существуют такие методы, как анализ видеозаписей интерактивных процессов или инвентаризация по опросным листам. Слуховые действия, в зависимости от раздражения и ситуации, должны фиксироваться и документироваться при аудиометрическом обследовании и в повседневной жизни ребенка (семьей, няней, в яслях и т.д.). Они должны выявляться, документироваться, использоваться и оцениваться как базовые данные для оптимизации слухопротезирования и проведения индивидуального раннего вмешательства (см. главу 4).

Для детей дошкольного возраста тоже очень важно собирать сведения, как хорошо ребенок может использовать соответствующие остатки слуха для восприятия речи. Необходимо проверять, как ребенок слышит и воспринимает речь. Однако это возможно только тогда, когда ребенок продвинулся в своем речевом развитии настолько, что языковой материал речевой аудиометрии находится у него в словарном запасе, т.к. он должен либо повторить, либо показать на картинке, предложенной ему, то, что он услышал. Альтернативой этому может быть метод А§E (The Auditora Speech Sound Evaluation), разработанный научной группой Eargroup Antwerpen (http://www.eargroup.net/). Для этого метода из изолированных звуков речи (фонем), встречающихся во многих языках, был составлен тестовый материал для обнаружения, дискриминации и идентификации, который может быть использован независимо от уровня языкового развития и родного языка ребенка.

Другая возможность – это так называемый тест Линга канадского аудиолога Даниэля Линга. Этот легко проводимый тест дает очень надежные показатели. Используются 6 фонем: [ɑ], [и], [у], [с], [м] и [ш], которые различаются по своей частоте, и таким образом представляют весь частотный диапазон. Они покрывают весь спектр речи, необходимый для слухового восприятия и понимания языковой речи. Ребенок должен быть в состоянии акустически отличать эти звуки друг от друга. Ребенку называется с нормальной громкостью один звук. Расстояние до ребенка может определяться индивидуально. В зависимости от возраста и речевой компетенции, ребенок показывает, слышал ли он этот звук, просто повторяя его или показывая на соответствующую картинку. Если ребенок может хорошо различать все звуки, то можно исходить из того, что с аудиологической точки зрения он в состоянии слышать важнейшие аудитивные элементы языковой речи.

Abb2

Рис. 2: Распределение 6-ти фонем по тесту Линга

2.2 Подбор слуховых аппаратов в первые годы жизни ребенка

Важным условием успешного первичного слухопротезирования детей является правильный диагноз расстройства слуха и максимально точное установление порога слышимости. Вот как раз установить достоверный порог слышимости часто становится делом достаточно трудным (см. главу 3.1). Подбор слуховых аппаратов сначала должен производиться на основании неполных данных. Плюс к этому добавляется то, что слух в первые годы жизни подвержен постоянному дальнейшему развитию. Но даже если не удается достаточно точно установить у новорожденных и детей раннего возраста фактический объем нарушения слуха, слухопротезирование все равно необходимо проводить. Дальнейшее развитие ребенка должно сопровождаться частыми диагностическими мероприятиями, результаты которых необходимо учитывать при „текущей настройке“. Подбор (настройка) является процессом, длящимся на протяжении многих месяцев. Сначала речь идет прежде всего о том, чтобы вообще получить слуховую реакцию. При этом действовать надо очень осторожно. На сеансах настройки делаются попытки расширить границы и найти наиболее оптимальную настройку, чтобы создать лучшие условия для овладения языковой речью. Благодаря современной, нелинейной технике слухопротезирования (см. модуль 3), опасность, что детскому уху будет подан слишком высокий уровень звука, на сегодняшний день не так велика, потому что громкие сигналы усиливаются значительно меньше, чем тихие. Тем самым возникает вопрос о достаточной стимуляции слухового нерва применительно к слухонаправленному овладению речью, соответствующему овладению речью нормально слышащими детьми.

При подборе и настройке у нас тоже есть объективные данные, дающие нам сведения, какими свойствами обладает слуховой прибор или КИ и как он настроен и, соответственно, запрограммирован. Однако только этого не достаточно. Дети раннего и младшего возраста с тяжелой степенью тугоухости на этой ранней фазе не с состоянии дать обратную информацию об эффективности слухопротезирования. У них нет опыта слухового восприятия для сравнения – наоборот, при помощи слуховых аппаратов они впервые учатся слышать. Здесь также могут помочь лишь дифференцированные наблюдения за поведением ребенка в различной слуховой среде в повседневной жизни. Постоянный контроль с учетом наблюдений родителей и других близких людей очень важен для пошагового достижения оптимальной настройки слухового аппарата (см. главу 4).

В этой фазе решающее значение несет работа с родителями по разъяснению важности техники слухопротезирования, родители должны знать, что может слышать ребенок с помощью слухового аппарата и что без него (см. главу 2.2). Они должны научиться обращаться с техникой, знать, что делать, если, например, слуховой аппарат начинает свистеть во время кормления ребенка.

Если слуховой аппарат ребенком отвергается, то причиной тому может быть новая, непривычная ситуация или же причины, требующие срочного устранения (например, давит ушной вкладыш, воспаление или аллергия в слуховом проходе, неправильная настройка слухового аппарата) (см. модуль 3). Особенно в первые недели и месяцы необходимо проведение регулярного контроля аудиологом или в клинике.

2.3 Заключение

Уже на 1-году жизни диагностика слуха и слухопротезирование являются необходимостью для того, чтобы действительно эффективно использовать шансы раннего выявления через внедрение аудиологического скрининга новорожденных. Практика показывает, что в отношении раннего детства существует потребность в научных исследованиях, какими должны быть надлежащие диагностические методы для этой возрастной группы. Является несомненным, что одних лишь параметров измерений в настоящее время не достаточно, что особенно в раннем детстве, когда дети не могут сообщить нам обратные сведения о своих слуховых впечатлениях, сырые данные имеют большую значимость. Решающим является постоянное проведение поведенческой диагностики, исходя из которой оптимизируется настройка средств слухопротезирования и сопровождаются процессы развития слухового восприятия и речи, социального и коммуникативного развития.

Контрольный тест

  1. В каком возрасте детский порог слышимости достигает порога слышимости взрослого?

а) в 3 года

б) в 6 лет

в) сразу при рождении

г) в 1 год

  1. Почему достоверность поведенческой и наблюдательной аудиометрии ограничена?

а) потому что дети вообще реагируют только на очень высокий уровень звука

б) потому что интерпретация производится разными лицами

в) потому что дети раннего и младшего возраста не любят, когда за ними наблюдают

г) потому что даже при положительных реакциях нельзя автоматически делать вывод о нормальном состоянии слуха

  1. Что не является убедительным аргументом при отказе от слухового аппарата для ребенка раннего возраста?

а) недостаточно информации о прохождении порога слышимости

б) недостаточная кооперация ребенка

в) различные анатомические особенности слухового прохода

г) ранний возраст ребенка (например, 3 месяца)

  1. Как можно определить, слышит ли ребенок важнейшие элементы языковой речи?

а) с помощью объективной аудиометрии (регистрация ОАЭ и СВП)

б) никак, потому что ребенок еще не может нам ничего сказать

в) с помощью компенсированной кривой (порога слышимости со слуховым аппаратом)

г) с помощью теста Линга

  1. Как можно оценить эффективность слухопротезирования у 6-месячного ребенка?

а) через тесты по речевому развитию

б) через считывание параметров слухового аппарата в контрольном боксе

в) через опросную инвентаризацию по оценке слухового развития в повседневности

г) через достоверную локализацию источника звука

Правильные ответы: 1б, 2г, 3в, 4г, 5в

Содержание

Глава 3 – Руководство для оказания поддержки слухового восприятия у ребенка с нарушением слуха

Важнейшие цели обучения:

  • знать основные этапы развития слухового восприятия;

  • иметь критерии, по которым можно документировать развитие слухового восприятия ребенка с нарушением слуха;

  • понимать, как можно оценивать результаты слухопротезирования и раннего вмешательства, используя протоколы развития.

3.1 Основные этапы развития слухового восприятия

Как развивается функция слуха, как из функционального слуха возникает понимающие слуховое восприятие – это не только цепочка процессов созревания, но и, прежде всего, зависит от того, предлагаются ли в нужные временные периоды нужные обучающие материалы. Для того, чтобы уметь оценить процесс развития слухового восприятия у ребенка с нарушением слуха, очень важно иметь перед глазами, как протекает развитие функции слуха у нормально слышащего ребенка.

У нормально слышащих детей развитие слуха начинается уже в первые четыре месяца беременности. У детей с доречевой тугоухостью этот ранний слуховой опыт, по всей видимости, отсутствует. Особенно в первый и второй годы жизни в физиологическом созревании слухового пути происходят важные процессы, которые являются предпосылкой для развития нормального слухового восприятия и аудитивной обработки.

Как уже описывалось в пункте 2.1, новорожденные дети сначала реагируют лишь на очень громкие звуковые события. До 5-месячного возраста ребенок не всегда дает непосредственный ответ на громкую речь, если она поступает извне его поля зрения. Может быть и так, что ребенок реагирует на слуховое событие только один или два раза, а позже на то же слуховое событие реагировать не будет. Сначала ребенок начнет воспринимать и открывать, что существует акустическое окружение, а потом будет все больше обращать внимание на слуховые впечатления. Он может притихнуть на короткое время, перестать двигаться и прислушаться. Он делает различие между восприятием звука и тишиной. С 3-месячного возраста ребенок может уже в большом объеме воспринимать более слабое звуковое раздражение. Особое значение на этом этапе несут голоса родителей. На этой ранней стадии нормально слышащий ребенок тоже не знает, что у звуков и шумов есть смысловое значение. Примерно с 6-месячного возраста нормально слышащий ребенок в состоянии поворачиваться к источнику звука. Он начинает искать источник шума и звука. Способность к локализации звуков имеет важное значение для пространственного слухового восприятия и образует один из основных этапов в слуховом развитии ребенка. С 6-месячного возраста ответы ребенка становятся более внятными и вразумительными. Он показывает заинтересованность музыкой. Ребенок открывает свой собственный голос, а в 9-месячном возрасте он уже может различать голоса близких ему людей. Он узнает различные шумы и звуки повседневной жизни и соответственно реагирует на них. Он распознает просодические средства языка, такие как долгота и краткость, высота тона, различная громкость, ритм и ударение. Он прислушивается, если с ним заговаривают.

Следующим этапом развития является способность различать равенство и отличие двух или более языковых высказываний, т.е. ребенок должен научиться принимать во внимание последовательность языковых высказываний. На данном этапе развитие слухового восприятия тесно взаимосвязано с развитие языка и речи (см. модуль 8). Ребенок приобретает способность повторять название предметов, показывать на называемый предмет, выполнять поручения. Он может распознавать и различать звуки речи по таблице Линга, идентифицировать слова с различным количеством слогов, а также слова с одинаковыми гласными, но разными согласными, и наоборот. Он понимает поручения и просьбы ежедневного обихода, выражения, часто употребляемые в своей семье (например, показывает на части тела, если его об этом просят). Он понимает простые задания и вопросы (например, „Дай мне мяч!“, „Поцелуй куклу!“, „Где твой ботинок?“). Понимание речи через ухо проявляется, например, в его ответах на вопросы, особенно если при ответе ребенок использует формулировку, отличную от формулировки вопроса. Ребенок хочет, чтобы ему рассказывали или читали сказки, рассказы, и понимает их. Он показывает на предметы в книжке с картинками, когда мама их называет. Он может выполнять все более сложные поручения и становится все более компетентным собеседником. У него возрастает понимание речи, направленной не напрямую к нему, например, когда родители разговаривают по телефону (Шмид-Джованни о.Й.). Все это обобщено в следующей таблице:

Таблица 1: Последовательность развития слухового восприятия и говорения (Шмид-Джованни о.Й.)

Развитие слухового восприятия

Рождение

Восприятие слуховых впечатлений
Аудитивное внимание
Локализация слухового впечатления
Дискриминация (распознавание) слуховых впечатлений
Аудитивная система обратной связи
Узнавание собственного голоса
Установление последовательности
Понимание языковой речи
5-й год жизни Слуховое понимание высокого уровня

3.2 Развитие слухового восприятия у ребенка с нарушением слуха

Ребенок с нарушением слуха проходит те же этапы, что и нормально слышащий ребенок. Чтобы не требовать от слабослышащего ребенка слишком много или, наоборот, слишком мало, важно знать, на какой стадии находится ребенок сейчас и какой следующий шаг в развитии нужно ожидать. Только тогда можно ставить вопрос о том, как достичь этот шаг. В этой взаимосвязи решающую роль играет не столько хронологический возраст ребенка, сколько его слуховой возраст. Слуховой возраст означает период с начала первой подборки слухового аппарата и, соответственно, с первого программирования речевого процессора. Например, у годовалого ребенка, прошедшего слухопротезирование или кохлеарную имплантацию в 6-месячном возрасте, слуховой возраст составляет примерно 6 месяцев. Как быстро ребенок начнет слышать и научится распознавать языковую речь через ухо, как быстро он начнет сам развивать языковую речь, зависит от многих индивидуальных факторов.

Часто, когда ребенок получает слуховые аппараты, родители ожидают быстрых результатов. Они надеются, что ребенок сразу же примет слуховые аппараты, что они сразу же увидят заметные реакции. Слуховые аппараты или КИ дают ребенку возможность для качественного хорошего слухового восприятия, но ребенок еще не может однозначно распознать, что он слышит и откуда идет звук. Смысловое значение услышанного становится понятным только в связи с действием, объектами и субъектами. При этом очень важно чутко замечать самые маленькие шаги в слуховом развитии, всячески поощрять любую слуховую реакцию ребенка, если он прислушивается, реагирует на источник звука, поворачивается, подражает. Родители и специалисты должны поверить, что ребенок с нарушением слуха может научиться слышать, если будут приняты во внимание все аспекты, перечисленные выше.

3.3 Как прослеживать развитие слухового восприятия и определять, на верном ли Вы пути

На сегодняшний день, благодаря аудиологическому скринингу новорожденных, нарушения слуха могут выявляться и лечиться своевременно (см. модуль 1). Выполнено ли слухопротезирование в достаточном объеме или оно должно быть оптимизировано, необходимо ли проведение кохлеарной имплантации – об этом можно судить только тогда, когда слуховое развитие тщательно документируется. Очень важно дать в руки родителей, нянь и воспитателей критерии, по которым они смогут распознавать ответы ребенка на аудитивное раздражение, и от чего они зависят. Чтобы увидеть, на какой ступени слухового развития находится ребенок, и продвигается ли развитие вперед или остановлено, существует целый ряд опросников, большей частью представленных на нескольких языках. В этих опросниках задаются вопросы родителям, няням, воспитателям и педагогам-специалистам в роли наблюдателей, чтобы получить целенаправленные ответы по слуховым реакциям и слуховому поведению ребенка и таким образом задокументировать основные этапы его слухового развития. Заполнять протоколы не является задачей воспитателей. Но они должны знать, что такие методы существуют, и следить за тем, чтобы родители и специалисты тщательно ими пользовались. Образцами таких комплектов опросных листов являются:

Документация слухового развития:

Аудиторный вопросник LittlEARS (MED-EL 2003)

Аудиторный вопросник „LittlEARS“ – это формуляр с вопросами для родителей для регистрации раннего слухового развития в обыденной среде у детей после аудиологического скрининга новорожденных от рождения до 24-месячного возраста и, соответственно, у детей с КИ или слуховым аппаратом, имеющим слуховой возраст от 0 до 24 месяцев. Он является первым модулем комплекта „LittleEARS Batterie“, разработанного для того, чтобы определить уровень доречевого развития слуха у детей самого раннего возраста. Вопросник состоит из 35 вопросов, на которые родители должны ответить либо утвердительно (да), либо отрицательно (нет). Количество вопросов, отвеченных утвердительно, дает в результате итоговую оценку, которая сопоставляется с соответствующим слуховым возрастом. Этот результат сравнивается с приведенными критическими параметрами. Если ребенок набирает количество баллов выше порогового уровня (т.е. уровня, который ребенок должен достигнуть в этом слуховом возрасте как минимум), то можно исходить из того, что слуховое развитие ребенка соответствует его слуховому возрасту.

Аудитивный вопросник „LittlEARS“ можно приобрести на следующих языках: немецкий, английский, французский, испанский, болгарский, голландский, финский, норвежский, сербский, словацкий, словенский и турецкий.

Мой дневник LittlEARS (MED-EL 2005)

В „Моем дневнике LittleEARS“ собирается информация о раннем развитии слухового восприятия, речи и языка. Он служит для записи информации и оценке раннего развития слабослышащих детей со слуховым аппаратом или КИ. Эта информация составляет базу для обследований и терапии.

Он содержит:

  • дневник для родителей с инструкциями по целенаправленному наблюдению за поведением ребенка;

  • руководство для родителей с описанием дневника;

  • руководство для специалиста по раннему вмешательству с обзором по основным этапам слухового развития в первые два года жизни и, соответственно, слуха;

  • инструкция по применению дневника в терапевтической практике;

  • обзорные бланки по документированию вопросов и наблюдений из дневника и сообщений родителей;

  • список „первых слов“ слабослышащего ребенка.

Мой дневник LittlEARS“ представлен на немецком и английском языках.

Monitoring Protocol for Deaf Babies and Children (Lewis et al 2006) – Протокол непрерывного наблюдения за детьми с нарушением слуха раннего и младшего возраста

Протокол непрерывного наблюдения за детьми с нарушением слуха раннего и младшего возраста является частью центральной, хорошо апробированной, Правительственной программы Early Support в Великобритании (www.earlysupport.org.uk). Он служит для того, чтобы распознавать успехи в развитии слабослышащих детей в возрасте от 0 до 3 лет, документировать их и знать, какой шаг развития будет следующим. Он образует основу для дискуссий и выбора решений между родителями и различными специалистами. Комплект состоит из детальной инструкции по использованию протокола и собственно протокола с обзорными таблицами и конкретными, очень подробными, контрольными опросниками по поведенческому наблюдению за следующими аспектами: коммуникация, внимание, слуховое восприятие и вокализация, социально-эмоциональное развитие, другие аспекты развития и игра. Те аспекты, которые подвергаются влиянию нарушения слуха, охвачены с особой дифференцированностью и детальностью. Здесь еще раз проводится различие между вниманием, прислушиванием/внимательным слуховым восприятием и вокализацией/воспроизведением звуков речи. Кроме того, он содержит суммарные сведения по всем признакам развития, с помощью которых можно сравнивать отдельные аспекты развития, а также профили развития с цветной маркировкой для того, чтобы наиболее наглядно показать успехи и различные уровни развития за определенный период времени.

ELF – Early Listening Function (Anderson K.L 2002) – Ранняя функция слуха

http://www.phonak.ch/ccch/professional-2/pediatrics/diagnostic.htm

Вопросник ELF дает возможность родителям и воспитателям получить сведения о функциональном слухе детей раннего и младшего возраста. Вопросник содержит точные описания, как выполнять определенные наблюдения в повседневной жизни. Он преследует 3 основные цели:

  • активное вовлечение родителей;

  • оценка эффективности слухопротезирования на основании ежедневных наблюдений;

  • документирование успехов в развитии слухового восприятия.

Как и другие опросники, заполненные формуляры ELF должны предоставляться всей команде по раннему вмешательству, чтобы на их основании можно было подбирать индивидуальную программу по раннему вмешательству, ориентированную на конкретные потребности семьи. В качестве слуховых раздражителей не используются калиброванные сигналы, а речь идет о том, чтобы проверить, воспринимаются ли разнообразные звуковые действия, например, „мама поет песню“, различные по громкости, с разной отдаленностью от ребенка, и следует ли за ними слуховая реакция. В опросниках ELF учитывается понимание в спокойной обстановке и на шумовом фоне. Это не диагностический инструмент или формальный метод скрининга для выявления нарушения слуха, он не может заменить акустические методы измерений по верификации настройки слуховых аппаратов. С его помощью родители и воспитатели должны собирать информацию, как ребенок применяет свои слуховые способности в определенных слуховых ситуациях в повседневной жизни.

Второй опросный лист заполняется тогда, когда производится новая настройка, вводится новая программа КИ или подключается дополнительное техническое устройство, например, прибор частотной модуляции (устройство FM). Изменения по конкретно названным слуховым реакциям должны заноситься на пятиступенчатую шкалу.

Исходя из результатов наблюдений, аудиологи совместно со специалистами по раннему вмешательству принимают конкретные решения по дальнейшим реабилитационным мероприятиям.

Опросник ELF представлен на английском языке.

Верификация слухопротезирования

Очень важно серьезно относиться к ребенку, когда он жалуется на проблемы со слуховым аппаратом или КИ.

Проблемы могут возникнуть из-за технических настроек или же быть результатом дискомфортной фиксации к уху (см. модуль 3). Для оценки слуховых реакций и комфортности ношения средств слухопротезирования в повседневной жизни также применяются опросные листы. Образцом таких опросных листов являются опросные листы для родителей, составленные междисциплинарной рабочей группой из Германии, представленные на немецком и английском языках, и которые можно скачать в интернете или же заказать в фирме „Видэкс“ (Widex), Германия. С одной стороны, они должны помочь вести систематические наблюдения, а с другой стороны, они могут показать, где находятся проблемные зоны. Также на основании результатов опросных листов возможно проведение сравнения слуховых показателей при пользовании различными типами слуховых аппаратов в повседневной жизни и проведение наблюдения за развитием слухового восприятия. Для возраста от 0 до 3 лет и от 3 до 6 лет существуют различные виды таких опросников:

  • Опросный лист и инструкция для родителей по использованию для детей раннего и младшего возраста, которые сами еще не говорят:

  • Опросный лист по использованию для детей в возрасте от 3 до 6 лет, которые уже начали общаться при помощи языковой речи:

В этих опросниках задаются очень конкретные вопросы по пользованию и проблемам слухопротезирования, по принятию ребенком средства слухопротезирования. На выбор предлагаются четыре варианта ответа, что помогает родителям или воспитателям целенаправленно проводить свои наблюдения. Родители должны отвечать на вопросы дома, позднее на консультациях с родителями сопровождающий специалист может перенести ответы в специальную оценочную таблицу.

Наряду со слуховым развитием, проводятся наблюдения за развитием других аспектов, например, за развитием раннедетских интеракций „родители-ребенок“, языка, моторных движений, когниции, игрового и социально-эмоционального поведения, которые также документируются (см. модуль 8).

3.4 Заключение

Дети с нарушением слуха проходят те же ступени развития слухового восприятия, что и нормально слышащие дети, однако не обязательно в том же хронологическом возрасте. Знания последовательности развития очень полезны для того, чтобы уметь правильно оценить, каким будет следующий шаг в развитии. Качественная регистрация развития слухового восприятия базируется в основном на сведениях из повседневной жизни ребенка и его слухового поведения в самых различных ситуациях. Опросные листы и протоколы развития вносят решающий вклад по оценке средств слухопротезирования и мероприятий раннего вмешательства в возрасте от 0 до 3 лет.

Контрольный тест

  1. Какие функции слуха можно ожидать от 2-месячного ребенка?

а) точную локализацию источника звука

б) четкую реакцию на тихие звуковые события

в) явно видимую реакцию на громкие звуковые события

г) целевое внимание на акустические события

  1. Какие функции слуха можно ожидать от 6-месячного ребенка?

а) точную локализацию источника звука

б) четкую реакцию на тихие звуковые события в шумовой среде

в) явно видимую реакцию только на громкие звуковые события

г) умение различать слова, звучащие похоже

  1. Как можно своевременно определить, что развитие слухового восприятия протекает нормально?

а) регулярное проведение тональной аудиометрии

б) через объективную аудиометрию

в) через сравнение с развитием речи

г) через наблюдения и документирование слуховых реакций в повседневной жизни с помощью опросных листов или протоколов развития

  1. Что нужно делать, если слуховое восприятие остановилось в развитии?

а) выжидать, потому что каждому ребенку для развития требуется разное по продолжительности время

б) оптимизировать технические средства слухопротезирования и провести оценку раннего вмешательства

в) сразу же вводить интенсивный тренинг слуха

г) послать ребенка в специализированное детское учреждение для глухих и слабослышащих

Правильные ответы: 1в, 2а, 3г, 4б

Содержание

Глава 4 – Акустические рамки в раннем детстве

Важнейшие цели обучения:

  • знать факторы, влияющие на разборчивость в закрытых помещениях;

  • понимать, почему для слабослышащего ребенка плохая акустика в помещениях создает гораздо большую нагрузку, чем для нормально слышащего человека;

  • знать возможности оптимизации и уметь применять их в зависимости от ситуации.

4.1 Факторы, влияющие на разборчивость речи в закрытых помещениях

Среда, в которой ребенок воспринимает речь, не всегда идеальная. Звуки и шумы окружающей среды могут очень сильно затруднять понимание при восприятии речи, иногда даже делать его невозможным. Акустика помещения в большой мере способствует тому, как воспринимается услышанное и как оно презентуется головному мозгу. Поэтому создание благоприятных условий является особенно важным. Акустические условия в окружающей обстановке особенно оптимальны, когда звуки, музыка или речь хорошо слышимы и различаемы в различных ситуациях. Мешающие звуки, отдаленность и реверберация (послезвучие, эхо) – это те факторы, которые сильно мешают и препятствуют слуховому восприятию и разборчивости речи, чаще всего они проявляются в комбинированной форме.

Мешающие звуки

Маленькие дети часто находятся в обстановке, которая редко когда бывает абсолютно спокойной. Даже если в помещении никого нет, в помещении всегда присутствует определенный уровень шума. Если же в помещении находятся сразу несколько человек, то интенсивность шумового фона резко возрастает. В домашней обстановке добавляются и другие мешающие шумы, исходящие от звуконосителей, телевизора, отопления, туалетного бачка, кондиционера, вентиляторов, громкие звуки с оживленной улицы, поступающие из открытого окна или окна с плохой звукоизоляцией, и т.д. Если в квартире или в комнате находятся несколько детей, очень быстро возникает более высокий звуковой уровень из-за шумов, производимых игрушками или самими детьми, которые говорят, кричат, зовут, плачут, смеются и т.д. Подобная ситуация возникает и в детском саду. Неизменные, не слишком громкие продолжительные шумы, например, от кондиционера или вентилятора, слабослышащий ребенок учится пропускать мимо ушей легче, даже если они затрудняют слуховое восприятие и разборчивость. Однако слабослышащему ребенку очень мешает, если, например, во время чтения вслух громко разговаривает сосед, сидящий рядом с ним. Невозможно разобрать речь во время разговора за столом, если громко разговаривают несколько человек одновременно и при этом еще через стол.

Чтобы хорошо понимать речь, уровень шумового фона не должен превышать 45 дБ. В реальности этот параметр часто лежит между 60 и 80 дБ. Такой шум соответствует уровню шума на улице с сильно оживленным движением. Такая ситуация создает для слабослышащего ребенка особенно большую нагрузку, потому что для того, чтобы хорошо понимать речь, ему необходимо разделять полезный сигнал от мешающего звука еще лучше, чем нормально слышащему человеку. Что конкретно это означает, должен продемонстрировать следующий пример: если средний уровень шумового фона в помещении составляет 55 дБ (что соответствует тихому разговору взрослых), а средний уровень полезного сигнала, например, голос матери или воспитательницы – 65 дБ (что соответствует обычной речи нормальной громкости), то мы имеем в наличии соотношение полезного сигнала к шумовому фону в +10дБ. Это значит, что полезный сигнал на 10 дБ громче шумового фона, в некоторых местах помещения может быть даже на 5 или 0 дБ. Однако для слабослышащего ребенка оптимальным соотношением полезного сигнала к шумовому фону является как минимум +15-20 дБ, т.е. полезный сигнал должен быть громче шумового фона на 15-20 дБ. Нормально слышащие люди в состоянии хорошо разбирать речь даже при неблагоприятном соотношении полезного сигнала к шумовому фону, потому что они располагают достаточным знанием языка для вероятного реконструирования пробелов в восприятии. Именно это сделать слабослышащему ребенку несоразмерно сложнее. В шумной обстановке он может понимать речь только отрывочно.

Отдаленность

Чем больше расстояние между источником звука и слушателем, тем слабее поступающая звуковая энергия, т.е. тем ниже громкость звука. Существует практическое правило, что при удвоении расстояния интенсивность голоса говорящего снижается на 6 дБ. Следующий пример наглядно демонстрирует ослабевание полезного сигнала: Если говорящий говорит с нормальной громкостью, то интенсивность с удаленностью в один метр составляет ок. 65 дБ, в два метра – 59 дБ, в четыре метра – 53 дБ и т.д. Дети, сидящие рядом с говорящим, смогут хорошо воспринять примерно 80% сказанного. Дети, находящиеся от говорящего на большем расстоянии, возможно, услышат лишь 60%. В домашней обстановке это становится явным, когда слабослышащий ребенок понимает каждое слово, сидя на коленях у матери и рассматривая вместе с ней книжку с картинками. Но если мать находится на кухне, где работает посудомоечная машина, а ребенок играет в детской комнате на другом конце квартиры, то слабослышащий ребенок даже с самыми лучшими цифровыми слуховыми аппаратами или КИ полностью не поймет, что ему говорит мать, скорее всего, он сможет только уловить, когда его будут звать. В детском саду это видно на таком примере: когда дети сидят в кругу, то у тех детей, которые сидят рядом с воспитателем, значительно лучшие шансы услышать речь воспитателя в полном объеме. Цифровые слуховые системы и КИ делают многое доступным для слухового восприятия, однако дальность действия микрофонов этих приборов все же ограничена. Поэтому их эффективность при большой отдаленности и на шумовом фоне, как и прежде, имеет свои границы.

Эхо (реверберация)

Реверберация (эхо, послезвучие) возникает вследствие повторного отражения звука и передает акустические параметры любого помещения. Время реверберации способствует тому, что звуковые события в закрытом помещении остаются воспринимаемыми долгое время. Часть звуковых волн поступает непосредственно в ухо, однако большая часть, в зависимости от качеств материала, отражается от стен, потолка и пола или поглощается ими. В каком объеме отражается или поглощается звук, зависит от акустики в соответствующем помещении.

Если в помещении слишком сильная реверберация и, соответственно, слишком длительное время реверберации, то даже у хорошо слышащего человека будут проблемы с хорошим восприятием речи. Каждый знаком с ситуацией на вокзалах, когда по громкоговорителю передаются объявления, или с ситуацией при переезде на новую квартиру, когда она еще не обставлена и полностью пустая. При длительном времени реверберации во время говорения последующие слоги, резонирующие слишком долго, перекрываются предыдущими слогами. Высокочастотные согласные поглощаются быстрее, т.е. они воспринимаются хуже, чем низкочастотные гласные. Это приводит к искажению речевого сигнала, что ухудшает разборчивость речи. Дополнительно к этому, при длительном времени реверберации нежелательные звуки, такие как кашель, сдвигание стульев, стук кубиков и т.д., остаются в помещении слишком долго, что влечет за собой общее повышение уровня шумового фона. Современная наука говорит о том, оптимальное время реверберации для помещений, в которых в речевой коммуникации принимают участие люди с нарушением слуха, должно составлять от 0,3 до 0,4 секунды. Во многих детских садах, при строительстве которых большее значение придавалось оптическим критериям, а не акустическим, и в зданиях старой постройки с высокими потолками и гладкими, акустически жесткими, полами, часто регистрируется гораздо более длительное время реверберации.

4.2 Мероприятия по оптимизации акустических условий

От мероприятий по улучшению акустики помещений выигрывают все, не только дети с нарушением слуха. Необходимо предпринимать все возможное, чтобы улучшать акустику помещений, создавать хорошие слуховые условия и, прежде всего, пробуждать и поддерживать интерес к слуховому восприятию. Особое значение при этом имеет речь близких людей. Она должна побуждать и стимулировать к слуховому восприятию.

4.2.1 Улучшение акустики помещения

Простые мероприятия

Для начала мы перечислим ряд простых и малозатратных возможностей, способствующих снижению уровня реверберации помещений и сведению до минимума мешающих шумов. Причиной того, что даже маленькие помещения могут звучать очень звонко, является то, что в них есть большие, гладкие поверхности, например, гладкий потолок, гладкий, акустически жесткий пол, гладкие стены или большие окна. От таких поверхностей звук отражается беспощадно. Это значит, надо попытаться прервать эти поверхности и оборудовать помещение так, чтобы звук поглощался, а не отражался. Это можно сделать следующим образом:

  • повесить шторы;

  • под ножки стульев и столов приклеить войлочные подкладки;

  • положить ковер;

  • приобрести для сидения в кругу специальные подушки;

  • разделить помещение ширмами из ткани;

  • произвести обшивку стен и потолка;

  • завесить учебные доски тканью;

  • провести проверку мебели на шумопроизводность, например, скрипящие ящики стола;

  • обтянуть тканью коробки с игрушками или положить на их дно остатки коврового покрытия;

  • уплотнить двери, чтобы уменьшить поступление шума и звуков извне.

Акустическая санация помещений

Если этого недостаточно (например, в здании старой постройки), то нужно серьезно подумать о капитальной акустической санации помещения, т.е. предпринять ремонтно-строительное мероприятия, установив звуконепроницаемые окна и звукопоглощающую обшивку стен и потолка. Если пол выложен акустически жестким материалом (линолеум, ПВХ), то его необходимо заменить износоустойчивым ковровым покрытием. В этом случае акустические требования должны перевешивать аспекты уборки. При строительстве новых детских садов необходимо уже на стадии планирования учитывать все возможности звукозащиты. Если это происходит своевременно, то требует гораздо меньших затрат, чем последующая санация.

Система Soundfield

Другой возможностью является установка системы Soundfield. С помощью этой системы голос говорящего записывается с легким усилением через микрофон, находящийся рядом со ртом говорящего, и по радио – т.е. по беспроволочной связи – передается на несколько акустических колонок в помещении, благодаря чему звуковой сигнал равномерно распределяется по всему помещению. По всему помещению, независимо от удаленности от говорящего, создаются одинаковые условия для слухового восприятия. От такой модернизации выигрывают все слушатели в помещении, независимо от того, хорошо или плохо они слышат.

4.2.2 Система FM

Для того, чтобы достичь оптимальных акустических условий для слабослышащего ребенка в больших помещениях, в которых находится большое количество людей, может иметь смысл использование, дополнительно к слуховым аппаратам или КИ, системы FM.

FM означает частотная модуляция. Система FM состоит из передатчика, который фиксируется на теле говорящего, и одного или двух радиоприемников, соединенных со слуховым аппаратом или речевым процессором ребенка через вход сигнала звуковой частоты (аудио). Голос говорящего записывается с расстояния ок. 15-20 сантиметров от микрофона и передается по радиосвязи в слуховой аппарат или КИ ребенка. Ребенок слышит говорящего так, как будто говорящий говорит прямо в микрофон слухового аппарата или КИ с расстояния в 15-20 сантиметров. Слуховое восприятие через устройство FM можно сравнить со слушанием радио, там также радиоволны распространяются на большие расстояния. Используя устройства FM, можно увеличивать дистанцию между говорящим и слабослышащим ребенком, не теряя при этом качество звукового сигнала, т.к. через систему FM слабослышащий ребенок будет воспринимать голос говорящего с одинаковой громкостью, независимо от местонахождения в комнате. Шумовой фон тоже не будет мешать, потому что микрофон слухового аппарата или КИ будет либо отключен, либо настроен значительно тише, производя более благоприятное соотношение между полезным сигналом и шумовым фоном.

Систему FM нужно всегда использовать в тех случаях, когда Вы хотите, чтобы слабослышащий ребенок четко и в полном объеме воспринимал акустическую информацию в звуконаполненной среде на большом расстоянии. Проще всего это выполнить, когда говорит только один человек. Как раз такая ситуация характерна для занятий в детском саду или в школе. Применение этой системы имеет смысл также на экскурсиях, так слабослышащий ребенок будет акустически доступен даже при большом удалении. Удобно пользоваться системой FM и во время езды на автомобиле или на велосипедном прицепе, так как мешающие шумы заглушаются, и речь без помех достигает детское ухо. В других ситуациях нужно хорошо подумать, целесообразно ли ее применение. Если, например, мать стоит на кухне, а ребенок играет в саду, то для матери, конечно, будет удобно, если ребенок будет ее хорошо слышать, но для приобретения навыков слухового восприятия это не очень целесообразно, потому что ребенок в саду получает другую слуховую информацию, важную для него, которую ослаблять нежелательно. Во время свободных игр в детском саду тоже важно, чтобы ребенок слышал не только воспитателя, но и других детей. Систему надо обязательно выключать, если разговаривают несколько человек, потому что, хотя слабослышащий ребенок будет четко слышать эти разговоры, он не будет слышать, что происходит в его непосредственной близости.

Система FM может преодолевать расстояния, доносить до ребенка голос говорящего, облегчать ребенку восприятие и понимание речи в различных ситуациях как в семье, так и в детском саду, а позднее и в школе. Ее применению необходимо учиться.

4.2.3 Окружающая среда, побуждающая к слуховому восприятию

Наряду с превосходными техническими средствами слухопротезирования, дополнительными техническими средствами (система FM и т.д.) и оптимальной акустикой помещений, слабослышащий ребенок нуждается в предложении ему хорошего аудитивного обучающего материала. Необходимо пробуждать у него желание слышать в самых разных ситуациях. Из исследований в области овладения речью мы знаем, что во многих культурах речь, направленная на ребенка, имеет особые элементы, которые облегчают ему овладение языком. Это прежде всего просодические элементы, выразительная, очень мелодичная манера говорить, с подчеркнутым ритмом. Частотный спектр повышается, интонационные структуры выражаются очень четко. Гласные ударяются и/или растягиваются. Такая манера говорить обозначается термином „Baby Talk“ или „Motherese“ („материнский язык“), она является для ребенка очень привлекательным и захватывающим материалом для слухового восприятия. Есть все основания предполагать, что слабослышащий ребенок нуждается в нем в особой степени.

Лучшим инструментом для этого является человеческий голос. Необходимо, чтобы родители, няни, воспитатели и специалисты по раннему вмешательству учились обращать внимание на свой голос, следили за тем, говорят ли они слишком тихо или слишком громко, с четким ли произношением, ритмична или мелодична ли их речь, окрашена ли она эмоциональна или же рассказ звучит скорее монотонно и не вызывает интереса у ребенка. Может случиться так, что как раз в трудных ситуациях слабослышащий ребенок не поймет Вас полностью с первого раза. В таких случаях важно не прибегать сразу же к помощи визуальных средств, а с хорошим ударением и акцентуацией – в случае необходимости многократно – повторить сказанное в естественной манере говорения.

Очень важным аспектом является также, что разговор со слабослышащим ребенком должен носить характер диалога. Это значит, что родители и специалисты должны видеть в ребенке равноправного собеседника и давать ему возможность для участия в разговоре, чтобы состоялся действительно диалог (см. модуль 5). В разговорах в большом кругу, например, за едой, нужно следить за тем, чтобы говорили не все сразу, а по очереди. При чтении вслух или повествовании надо придавать значение спокойной обстановке, не оставлять телевизор и радио, включенными на целый день.

4.3 Заключение

Для слабослышащего ребенка должно быть возможно в любой ситуации учиться слуховому восприятию. Шумная обстановка значительно затрудняет этот процесс. Поэтому необходимо обращать внимание на то, как аудитивная ситуация представлена для слабослышащего ребенка и, что самое главное, как сделать ее оптимальной относительно восприятия речи. В этом случае может помочь применение системы FM.

Контрольный тест

  1. Какие факторы затрудняют понимание речи в закрытых помещениях?

а) яркое освещение

б) много окон

в) мягкой ковровое покрытие

г) радио, работающее целый день

  1. Какое действие оказывает система FM?

а) усиливает речь в детском саду

б) позволяет более гибкое общение с разного расстояния

в) заботится о том, чтобы слабослышащий ребенок хорошо слышал других детей

г) повышает шумовой фон фон на 15 дБ

  1. В каких ситуациях применение системы FM целесообразно?

а) если речь должна восприниматься без помех длительное время

б) если одновременно говорят несколько человек

в) если ребенок играет в саду

г) если обстановка особенно спокойна

  1. Как можно улучшить акустику помещений?

а) с помощью частых проветриваний

б) установить звукопоглощающие материалы

в) улучшить освещение

г) положить паркетный пол

  1. Почему плохая акустика помещений несет нагрузку для слабослышащего ребенка?

а) потому что потеря слуха слишком велика

б) потому что слабослышащий ребенок нуждается в лучшем разделении полезного сигнала и шумового фона

в) потому что слуховой аппарат настроен неправильно

г) потому что у ребенка нет КИ

Правильные ответы: 1г, 2б, 3а, 4б, 5б

Содержание

Литература

Anderson K.L. (2002) ELF – Early Listening Function http://www.phonak.ch/ccch/professional-2/pediatrics/diagnostic.htm (30.01.2009)

Diller G. (2002) (Hrsg.) Hörgerichtetheit in der Praxis. Heidelberg: Winter

Horsch U. (2004) (Hrsg.) Frühe Dialoge. Früherziehung hörgeschädigter Säuglinge und Kleinkinder. Hamburg: Verlag hörgeschädigte Kinder

Lewis S. et al (2006) Monitoring Protocol for Deaf Babies and Children www.earlysupport.org.uk (30.01.2009)

Schmid-Giovannini S. (o. J.): Studienbrief 7: Auditiv-verbale Therapie. In: Qualification of educational staff working with hearing impaired children (QESWHIC) www.lehn-acad.net

Интернет: Полезные материалы:

http://www.asha.org/public/speech/development/chart.htm (30.01.2009)

http://www.jtc.org/downloads/index.php (30.01.2009)

Содержание

Comments are closed.